王卫群医生的科普号

准分子激光治疗性角膜切削术的临床应用 王卫群 【摘要】 准分子激光治疗性角膜切削术（PTK）是治疗角膜营养不良、角膜变性、大泡性角膜病变、角膜瘢痕和带状角膜病变等表浅角膜病变的一种方法，达到改善或缓解症状、提高视力的目的。不同角膜病变采用PTK技术有差异，临床结果也不同。在羊膜移植、翼状胬肉、穿透性角膜移植和白内障术前或术后，联合PTK应用可以提高手术疗效。PTK术后可能出现上皮愈合延迟、感染和病毒被激活等并发症。本文主要是对PTK的适应症、操作技术和并发症进行了综述。【关键词】 角膜，准分子激光治疗性角膜切削术 准分子激光治疗性角膜切削术(phototherapeutic keratectomy，PTK)是利用193 nm波长的准分子激光打开细胞的分子键，一个激光脉冲去除0.25微米的角膜组织，能够精确的控制切削组织深度，而且切削表面非常光滑，达到提高视力效果。PTK目的是去除或者减少角膜表面沉积物的密度，改善角膜表面的不规则性，使视轴清晰，提高视力；以及缓解一些病变引起的疼痛、畏光和流泪等症状。目前PTK已广泛应用于角膜瘢痕、角膜变性、角膜营养不良、大泡性角膜病变和带状角膜病变等致盲性角膜病变。 一、病例术前筛选获得满意疗效的关键取决于合适病例的选择。选择标准取决于角膜疾病的位置（如部位、大小、和深度），是否存在继发性角膜疾病引起的疼痛、流泪和异物感等症状，以及术前的屈光度［1］。局限于角膜前部基质的病变治疗效果较好。术中使用丝裂霉素可以作为阻止病变复发的辅助治疗［2］。全身性疾病，如难以控制的糖尿病、风湿性关节炎和系统性红斑狼疮，可能延缓PTK治疗后上皮细胞的愈合［3］。PTK术后提高视力是因为去除角膜瘢痕或者减少角膜表面沉积物的密度，以及矫正部分不规则散光。PTK与准分子激光光学性角膜切削术(Photorefractive keratectomy PRK)不同是后者能提高裸眼视力；前者因为术后诱导出新的屈光度，裸眼视力反而下降，但是矫正视力能够提高。1、球型变性（Spheroidal degeneration）球型变性临床上有两种表现形式：即角膜表面光滑细微的凝胶状露滴和角膜表面不规则的黄色隆起的小丘，两种形式也可以同时并存，这些物质可以沉积在角膜上皮层下、前弹力层和前部基质层。这种病变引起的角膜表面不规则可以导致视力减退，反复的上皮脱落出现疼痛、畏光和流泪等症状，角膜容易被感染。目前治疗方法是行表层角膜切除术或者PTK，或者同时合并羊膜移植术。如果角膜深层出现病变浸润，需要行板层角膜移植术或者穿透性角膜移植术。PTK切除角膜隆起的病变，使病变的角膜表面变得光滑，从而减轻症状。如果这种患眼发生了白内障，在手术之前先行突起小体治疗，可以增加术中可视度，提高患者的满意度［4］。 作者单位：450052郑州，郑州大学第一附属医院眼科通讯作者：王卫群，E-mail：xiwang389@126．com2、萨尔茨曼结节性变性（Salzmann nodular degeneration）特点是角膜表面有青白色的结节状突起，缓慢增长，在瘢痕体质和患有慢性葡萄膜炎的女性患者中较为常见。隆起的表面可能导致泪膜异常和不规则散光，以及不能佩戴隐形眼镜。手术是唯一的治疗方法，这些小结节可以用人工切除或者PTK［5-7］。对于表浅的结节性变性，手术时并未触及角膜前弹力层，治疗效果较好，而较深的病变由于切除的部分过多，效果则不如前者。去除小结节后诱发的近视多发生于人工切除患眼，而PTK并未发生。Khaireddin等［8］对于结节性变性的患眼，在行PTK治疗时应用浓度为0.02%的丝裂霉素 30秒，有效防止其复发，因为这些患眼的角膜上皮细胞代谢活跃，丝裂霉素能抑制DNA的合成，阻断过度增生。3、带状角膜病变（Band-shaped keratopathy） 临床有两种表现形式：一种是平滑的；另一种是粗糙的。在平滑的带状角膜病变，角膜前弹力层附着钙化物质，表面有稳定的上皮细胞覆盖。治疗措施包括表层角膜切除术和PTK［6,9］。对于带状角膜病变，PTK治疗能有效缓解症状或者提高视力［9］。 4、大疱性角膜病变（Bullous keratopathy）是以角膜表面形成大疱和大疱破裂为特点，可引起疼痛，异物感和流泪等一系列症状。治疗目标是缓解症状和改善视力，可以应用高渗剂、绷带式接触镜或者PTK等方法［10-11］。PTK是一种非常有效的治疗方法，而且可以重复操作。切除角膜基质深层的病变比切除浅层的病变改善症状效果更好，因为切除深层病变的同时也能切除神经末梢，因此疼痛症状改善更加明显。切除深层病变要求切除角膜厚度的25%［11］，但是有时大疱可能在切除范围之外。5、角膜营养不良（Corneal dystrophy）为了缓解症状和提高视力，角膜上皮基底膜营养不良 （epithelial basement membrane dystrophy）和角膜基质营养不良（stromal dystrophy）是PTK的治疗指征［12］。PTK也试用于部分Fuck角膜内皮营养不良（Fuchs’ endothelial dystrophy），包括上皮下形成瘢痕或者为了减轻内皮细胞的负荷，部分基质内增厚物质需要被切除的病例。所有的病例应用PTK治疗后都有一定的成功率和复发率。位于角膜中央的营养不良病变，由于PTK切削模式与治疗近视的切削模式相似，所以能够诱发出远视，这也取决于切除的深度。手术中同时应用丝裂霉素可以减少病变的复发。 6、复发性角膜糜烂（Recurrent corneal erosion）表现为上皮附着基质疏松，出现反复的上皮脱落。症状是晨起时眼睛突发疼痛，伴有发红、流泪和畏光。治疗口服多西环素，局部用皮质类固醇类药物、人工泪液或PTK。PTK通常用于持续性上皮缺损或溃疡的病例，治疗的主要目的是切除前弹力层，将上皮层和基质层之间形成粘合体［13-14］。7、瘢痕（scar）外伤、感染或翼状胬肉切除术后形成无血管的前部基质瘢痕（小于100微米），PTK治疗可以提高视力，延迟或者避免角膜移植。PTK对病毒性角膜炎比细菌性或真菌性角膜炎遗留瘢痕的治疗需要更加谨慎，因为前者存在复发的风险。PTK治疗外伤后瘢痕和感染后瘢痕，提高视力结果的报道不一致［1,3］。翼状胬肉切除术后的瘢痕可以直接用PTK治疗，也可以针对不规则散光通过地形图引导的PRK联合PTK治疗［15］。对于屈光手术后瘢痕和圆锥角膜形成的上皮层下结节性瘢痕同样可以用PTK治疗［16］。8、角膜炎PTK被证实在微生物（如细菌、真菌、病毒和寄生虫等）感染引发的角膜炎治疗中是有效的［17-19］。大多数细菌性角膜炎治疗效果较好。对于真菌感染，PTK切除上皮细胞的紧密衔接和病变的斑块，提高药物的渗透性。棘阿米巴性角膜炎也可用PTK治疗，它可直接切除阿米巴包囊，治疗应当尽早实施，如果延迟，感染会向深层扩散，就需要加大切削深度而增加角膜穿孔的危险，感染灶需要彻底清除，否则残余的阿米巴感染会继续恶化。PTK治疗的并发症是角膜穿孔，因为角膜感染和水肿程度不同，角膜切削率也不同；另外还包括不规则散光、形成远视、上皮愈合延迟、上皮下雾状混浊和瘢痕形成。上皮下雾状混浊与甾体类药物不能在活动性感染中应用，以及切削厚度较深有关。二、禁忌症PTK只限于治疗角膜前部的病变，最适宜的治疗是角膜前部深度为10%-20%的浑浊，且不伴有显著的角膜不规整和过薄角膜厚度的患眼。角膜深部病变需要切削厚度较多，可能导致出现上皮下浑浊。同时伴有角膜表层和深层基质的病变，只能治疗表浅的病变。PTK的禁忌症还包括系统性疾病如糖尿病和自身免疫紊乱，因为这些疾病的角膜感觉减退可能会影响上皮的愈合。术前六个月内发生过角膜病毒感染也是禁忌症。三、术前检查PTK的应用主要根据临床诊断，包括裂隙灯的检查和屈光度的测量。对中心性角膜病变的患眼，在PTK治疗时要考虑术后远视增加的问题，否则可能会导致术后屈光参差。影像技术检查有利于术前设计和术后效果的判定。角膜地形图用于术前检查和术后随访，也可通过角膜地形引导的激光矫正术前的屈光度，减少不规则散光和提高视力［20］。超声生物显微镜检查是利用高频超声来获得角膜的高分辨率图像，但是由于它放大了角膜病理变化，因此对术前设计切削组织的深度作用不大［21］。光学相干性断层成像术是一种非接触性、断面扫描角膜结构高分辨率的技术， 可以检测PTK术前和术后角膜厚度的改变，观察上皮增生和前部基质变化情况，也用于检测角膜混浊深度，并根据角膜混浊程度来确定设计手术切削深度［22］。三、手术方法1、PTK的基本手术方法［1-3］通常采用表面麻醉，用手术刀直接清除上皮或用浓度为20%酒精松解上皮后再清除上皮，嘱患者盯紧注视灯，将激光调整到手术区中央，对于偏中心或角膜周围的病变，切削时术者需要转动患者的头部或眼睛。如果角膜表面不平滑，需要滴用浓度为0.7-2%羟丙基甲基纤维素作为阻滞剂，覆盖深层组织，使角膜不规则的部分暴露出来以便激光切削。手术中可以间断应用阻滞剂，激光切削组织时听见的是尖锐的声音，而切削到阻滞剂时则是柔和的声音，角膜表面出现水泡提示羟丙基甲基纤维素过量了。在切削70%-80%病变的深度时，必需用裂隙灯检查，这样可以避免过度切削。角膜表层浑浊的切削终止是以看见虹膜为宜，丝裂霉素也可以在术中使用。2、不同角膜病变采用PTK手术方法角膜病变组织或瘢痕的切削与角膜正常基质的切削是不同的，不同角膜病变采用PTK方法也不同。（1）球型变性［1，3，23］：角膜球型变性表现为光滑的小球体时，治疗与常规的PTK方法一样，即去除角膜上皮后，在干燥或潮湿的角膜表面，直接切削6毫米或以上区域。表现为粗糙的小球体，治疗方法是先直接烧灼小球体，然后在做一次大面积的抛光切削，治疗的终止点是角膜相对透明，仅残留一些小颗粒。如果角膜表面不规则，需要使用阻滞剂。 （2）萨尔茨曼结节性变性［3,6-7，23］：去除角膜上皮后，用小面积范围激光直接对瘤状物进行切削。有些瘤状物表面较为光滑，很容易去除；有些瘤状物表面不规则，不容易去除，需要使用阻滞剂。一旦瘤状物被去除后，再进行大范围的激光切削，使角膜变得光滑。治疗并不能使角膜变得彻底透明，但是可以使角膜变得更加光滑。（3）角膜营养不良［12,24］：由于营养不良涉及到角膜中央，治疗的区域就在中心6-7毫米处。治疗目标并不是去除所有的沉积物，而是减少沉积物，使视轴清晰，同时去除角膜表面不规则的部位。丝裂霉素和PTK联合应用，术后长期随访是否能减少复发率存在着争议。（4）大疱性角膜病［10-11］：疏松的上皮很容易被人工去除，在干燥或潮湿的角膜表面直接进行大面积激光切削，如果角膜有足够的厚度，可以切削掉大约100μm基质，术后上皮粘合更加牢固，减少术后疼痛。（5）复发性角膜糜烂［1，13］：去除上皮后能使再生上皮粘附力更好。根据复发性角膜糜烂的病因选择激光的量，切削基质厚度通常在3μm -- 100μm之间，外伤引起的病变所需激光量较小，大疱性角膜病变和角膜营养不良引起的病变采用的激光量较大。切削基质越少，浑浊形成较少。中央或周围的病变，切削5μm厚度的基质不会引起的屈光改变。（6）带状角膜病变［6,9］：上皮清创后，在角膜中央超过6-7毫米区域直接进行激光击射。由于钙化不容易，所以PTK需要更多的脉冲，同时需要应用阻滞剂。光滑的角膜带状病变，可以直接用大光斑的激光在完整的上皮表面进行击射；粗糙的带状角膜病变，在激光治疗的同时需要间断进行上皮或碎屑清创，使角膜表面变得光滑。大的钙化斑块则需要用刀片刮除，对于不规整的表面，需要在低洼处使用阻滞剂后，才能使用激光治疗。四、术后用药角膜上皮愈后延迟可能导致上皮下浑浊或角膜感染。应用亲水性角膜接触镜或包扎眼球有利于上皮愈合，在上皮愈合过程中应当预防性使用抗生素眼液。如果必要的话，可以常规口服镇痛药。局部用甾体类药物如双氯芬酸钠可以减轻术后疼痛，并且不会影响上皮愈合，也可以减少口服镇痛药的次数。上皮愈合后，开始局部应用皮质类固醇药，一日四次，每周逐渐减量一次，总用药时间要超过一月。局部使用人工泪液一个月，每日4-6次。五、PTK在其它手术之前或之后的联合应用1、PTK联合羊膜移植：羊膜移植广泛地应用于各种眼球表面的疾病治疗，可以加速上皮愈合，减轻炎症反应，减少瘢痕形成，使角膜表面变得平滑。PTK术后前部基质瘢痕形成取决于切削的深度和上皮愈合的时间，Wang等［25］报道激光切削兔眼后用羊膜移植覆盖角膜，减少炎症反应，术后第一天和第七天，没有上皮细胞的凋亡，结果表明加速兔眼上皮细胞愈合，减少上皮下浑浊形成。PTK联合羊膜移植可以用于治疗PRK术后严重上皮下浑浊，大疱性角膜病变，萨尔茨曼结节性变性，瘢痕和球型变性等病变，减轻疼痛，加速上皮愈合［26］。 2、PTK在翼状胬肉切除术后的应用：翼状胬肉切除术后，在角膜上应用PTK切削40-80μm的厚度，能使角膜更加平滑，在角膜边缘和裸露巩膜上切削10μm的厚度，去除翼状胬肉残余的组织，如果同时局部应用丝裂霉素，可以减少其复发［27］。3、PTK在穿透性角膜移植术后的应用：全层角膜移植术后复发角膜营养不良的患眼，可以重复实施PTK。如果角膜厚度变得过薄，不能耐受PTK，也可以考虑再次角膜移植［1］。4、PTK在白内障术前的应用：对于合并球型变性和带状角膜病变等患眼，如果在白内障术前，估计角膜浑浊影响到术中的视野，可以先行PTK治疗，使角膜表面变得平滑，这样还能够获得准确角膜曲率和角膜地形图的测量结果，提高术后患者满意度［4,6］。六、临床结果1、临床疗效：PTK治疗目的是改善或减轻患眼的症状，去除表浅的角膜病变，使视轴相对清晰。临床疗效因原发角膜疾病的不同而有变化，如球型变性可能在PTK术后残留部分颗粒，萨尔茨曼结节性变性可能会遗留瘢痕，较深较平滑的角膜瘢痕切削区域可能形成浑浊。角膜溃疡的患眼PTK术后，虽然角膜存在残余沉积物，但是溃疡的复发次数会减少，视轴也会变得相对清晰。网络状和颗粒状营养不良的患眼PTK术后，尽管可能复发，但视力能改善。一些角膜病变如带状角膜病变、角膜营养不良和复发性角膜糜烂等患眼PTK术后容易复发，复发后如果严重影响视力，只要角膜有足够的厚度，角膜地形图没有显示角膜过于平坦，就可以再次实施PTK［1、3、9］。2、视力：PTK术后未矫正视力下降，而矫正视力会提高，因为手术产生了新的屈光度，有时PTK和PRK联合应用可能会取得良好效果。在一些疾病中如大疱性角膜病变，实施PTK后视力可能没有改变，但是症状是会减轻。视力是否提高取决术前的角膜病变［9］。3、屈光变化：大量组织切除可能会导致屈光度变化，屈光度变化大小取决于切削的部位和深度。角膜中央切除，角膜变得平滑，能够诱发远视，切削深度在85-100μm以上就会出现远视改变。避免形成远视可以通过减少周边常规切削0.5D的方法来矫正。切削时最好保持角膜湿润，如果角膜太干燥，会增加引起远视的机会。通常屈光度变化在三个月之后稳定。如果激光切削范围较小，一般不会引起屈光度变化。PTK和PRK联合应用于瘢痕、营养不良和弥散性板层角膜炎的治疗，可以减少远视的形成［1、9、15］。 七、并发症1、上皮愈合延迟：PTK术后上皮缺损一般在一周内愈合，如果不愈合，则会增加感染和形成浑浊的机会。上皮愈合延迟原因可能与局部应用非甾体类药物的副作用或者角膜感觉减退有关。2、感染：al-Rajhi等［28］报道258例球形变性的患者PTK术后1个月到1年有3例发生了细菌性角膜炎。Fagerholm等报道［29］细菌性角膜炎多发生在术后1至8周内，原因是复发性角膜糜烂。3、单纯性疱疹病毒的激活：PTK术后可能会发生病毒自动激活，发生时间PTK术后3天至17个月。激光切削深度与病毒复发没有关系，激光造成角膜创伤、术后疼痛和局部应用甾体类药物都可能会激活病毒。如果PTK术后上皮不愈合或者持续存在上皮缺失，则要考虑病毒被激活。感染性角膜炎患者遗留的瘢痕，PTK治疗后视力变得混暗，有可能是出现了病毒复发［1］。4、角膜扩张：Miyata等［36］报道一例角膜云翳PTK治疗后出现了角膜扩张。八、小结PTK在治疗瘢痕、变性和营养不良等角膜表浅病变中是一种安全有效的方法，可以减少角膜浑浊和改善视力。有些病变如球型变性，PTK治疗后能获得平滑的角膜，提高视力；有些病变如大疱性角膜病，PTK治疗并不能提高视力，但术后能使上皮与基质形成稳定的粘合力，减少大疱的形成和角膜糜烂的反复发作；由于PTK可以重复操作，有些疾病可以避免或者推迟进行角膜移植。目前PTK治疗已经获得良好的效果，今后的研究方向是如何减少原发疾病的复发，预测PTK术后屈光度的误差，将PTK和PRK联合应用达到提高视力、改善症状的双重目的。参考文献[1] Rathi VM, Vyas SP, Sangwan VS. Phototherapeutickeratectomy. Indian J Ophthalmol , 2012 , 60 : 5-14[2] Ayres BD, Hammersmith KM, Laibson PR, et al. Phototherapeutic keratectomy with intraoperative mitomycin C to prevent recurrent anterior corneal pathology.Am J Ophthalmol, 2006, 142:490–492[3] Ayres BD, Rapuano CJ. Excimer laser phototherapeutic keratectomy.Ocul Surf ,2006 , 4:196–206.[4] Salah T, el Maghraby A, Waring GO. 3rd Excimer laser phototherapeutic keratectomy before cataract extraction and intraocular lens implantation.Am J Ophthalmol , 1996,122:340–348.[5] Sharma N, Prakash G, Sinha R, et al. Indications and outcomes of phototherapeutic keratectomy in the developing world.Cornea,2008,27:44–49.[6] Rathi VM, Vyas SP, Vaddavalli PK, et al . Phototherapeutic keratectomy in pediatric patients in India.Cornea,2010,29:1109–1112.[7] Das S, Langenbucher A, Pogorelov P, et al . Long-term outcome of excimer laser phototherapeutic keratectomy for treatment of Salzmann's nodular degeneration.J Cataract Refract Surg ,2005,31:1386–1391.[8] Khaireddin R, Katz T, Baile RB, et al. Superficial keratectomy, PTK, and mitomycin C as a combined treatment option for Salzmann's nodular degeneration: A follow-up of eight eyes.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol ,2011,249:1211–1215.[9] Stewart OG, Morrell AJ. Management of band keratopathy with excimer phototherapeutic keratectomy: Visual, refractive, and symptomatic outcome.Eye,2003,17:233–237.[10] Vyas S, Rathi V. Combined phototherapeutic keratectomy and amniotic membrane grafts for symptomatic bullous keratopathy.Cornea , 2009,28:1028–1031 [11] Maini R, Sullivan L, Snibson GR, et al. A comparison of different depth ablations in the treatment of painful bullous keratopathy with phototherapeutic keratectomy.Br J Ophthalmol ,2001, 85:912–915.[12] Hafner A, Langenbucher A, Seitz B. Long-term results of phototherapeutic keratectomy with 193-nm excimer laser for macular corneal dystrophy.Am J Ophthalmol ,2005 ,140:392–396.[13] Das S, Seitz B. Recurrent corneal erosion syndrome.Surv Ophthalmol ,2008 , 53:3–15.[14] Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid.Clin Exp Ophthalmol ,2008, 36:8–12.[15] Zaidman GW, Hong A. Visual and refractive results of combined PTK/PRK in patients with corneal surface disease and refractive errors.J Cataract Refract Surg ,2006, 32:958–961.[16] Elsahn AF, Rapuano CJ, Antunes VA, et al. Excimer laser phototherapeutic keratectomy for keratoconus nodules.Cornea,2009,28:144–7.[17] Kandori M, Inoue T, Shimabukuro M, et al. Four cases of Acanthamoeba keratitis treated with phototherapeutic keratectomy.Cornea ,2010,29:1199–1202.[18] Taenaka N, Fukuda M, Hibino T, et al. Surgical therapies for Acanthamoeba keratitis by phototherapeutic keratectomy and deep lamellar keratoplasty.Cornea , 2007,26:876–879.[19] Lindbohm N, Moilanen JA, Vesaluoma MH, et al.AcinetobacterandStaphylococcus aureusulcerative keratitis after laserin situkeratomileusis treated with antibiotics and phototherapeutic keratectomy.J Refract Surg , 2005 , 21:404–406.[20] Camellin M, Arba Mosquera S. Simultaneous aspheric wavefront-guided transepithelial photorefractive keratectomy and phototherapeutic keratectomy to correct aberrations and refractive errors after corneal surgery.J Cataract Refract Surg ,2010, 36:1173–80.[21] Rapuano CJ. Excimer laser phototherapeutic keratectomy in eyes with anterior corneal dystrophies: Short-term clinical outcomes with and without an antihyperopia treatment and poor effectiveness of ultrasound biomicroscopic evaluation.Cornea ,2005, 24:20–31.[22] Wirbelauer C, Scholz C, Haberle H, et al. Corneal optical coherence tomography before and after phototherapeutic keratectomy for recurrent epithelial erosions(2) .J Cataract Refract Surg, 2002, 28:1629–1635.[23] Rapuano CJ. Phototherapeutic keratectomy: Who are the best candidates and how do you treat them?Curr Opin Ophthalmol,2010,21:280–282.[24] Ha BJ, Kim TI, Choi SI, et al. Mitomycin C does not inhibit exacerbation of granular corneal dystrophy type II induced by refractive surface ablation.Cornea, 2010, 29:490–496.[25] Wang MX, Gray TB, Park WC, et al. Reduction in corneal haze and apoptosis by amniotic membrane matrix in excimer laser photoablation in rabbits.J Cataract Refract Surg ,2001, 27:310–319.[26] Lee HK, Kim JK, Kim EK, et al. Phototherapeutic keratectomy with amniotic membrane for severe subepithelial fibrosis following excimer laser refractive surgery.J Cataract Refract Surg ,2003,29:1430–1435.[27] Walkow T, Daniel J, Meyer CH, et al.Long-term results after bare sclera pterygium resection with excimer smoothing and local application of mitomycin C.Cornea , 2005, 24:378–381.[28] al-Rajhi AA, Wagoner MD, Badr IA, et al. Bacterial keratitis following phototherapeutic keratectomy.J Refract Surg ,1996, 12:123–127.[29] Fagerholm P, Fitzsimmons TD, Orndahl M, et al. Phototherapeutic keratectomy: Long-term results in 166 eyes.Refract Corneal Surg ,1993, 9:S76–81.[30] Miyata K, Takahashi T, Tomidokoro A, et al. Iatrogenic keratectasia after phototherapeutic keratectomy.Br J Ophthalmol ,2001,85:247–248.（此文已发表在〖中国实用眼科杂志〗2014年3期）

准分子激光手术前青光眼的评估和术后青光眼的诊断郑州大学第一附属医院眼科 王卫群摘要：合并青光眼的近视进行准分子激光角膜屈光性手术前要慎重评估，LASIK术中引起眼压升高持续时间和幅度，对视神经视乳头和视网膜纤维的造成潜在的危害，影响着屈光手术方式的选择。屈光性手术后眼压测量值的变化，长期应用糖皮质类激素药物诱发眼压升高和继发性青光眼，LASIK术后角膜瓣下层间积液等均影响术后青光眼的诊断，视神经乳头和视网膜神经纤维层检查可能对早期青光眼诊断提供一些参考。自从1988年，McDonald 等首次将准分子激光角膜屈光性手术应用于临床矫正近视，经过二十多年世界各地大量临床研究，具有良好的预测性、稳定性和安全性，已成为矫正近视、远视和散光的一种主要的手术方式。近视患者青光眼的发病率是正常人的2-3倍[1]，随着屈光性手术人数的增多，涉及到合并青光眼的近视的人数逐渐增多，手术造成潜在的问题需要引起注意。青光眼是一组以视神经乳头凹陷性萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压升高是其主要危险因素。准分子激光原位角膜磨镶术﹙laser in situ keratomileusis,LASIK﹚制作角膜瓣时，负压固定环能使眼压短暂急聚升高，是否导致青光眼视神经进一步损害？角膜屈光性手术后中央角膜厚度变薄，角膜曲率变化以及术后糖皮质类激素的应用，均会影响眼压的测量，易发生青光眼的漏诊。因此，要正确评估那些青光眼的患者可以进行准分子激光角膜屈光性手术，以及手术后眼压测量值变化，对青光眼的诊断影响。一、准分子激光角膜屈光性手术矫正合并青光眼的近视的评估1、LASIK术中引起眼压短暂升高LASIK由于保留了角膜Bowman氏膜，在解剖上有其明显地优越性，术后无痛苦，视力恢复快，很少发生角膜上皮下浑浊，到目前为止仍是一种最常见的角膜屈光手术。LASIK术用机械性板层刀或飞秒激光制作角膜瓣时，均需要负压环固定眼球，引起眼压短暂急聚升高。Bissen-Miyajima等[2]对离体眼球，用机械性板层刀制作角膜瓣时，玻璃体腔插管测量眼压升高到99 mm Hg。Hernández-Verdejo等[3]用新鲜离体眼球，前房直接插管连接血压计测量方法，应用Moria 2板层刀在负压环固定眼球时眼压升到122.52 ± 30.40 mm Hg，制作角膜瓣时眼压达到160.52 ± 22.73 mm Hg，总持续时间为36.42 ± 7.48秒；应用IntraLase飞秒激光在负压环固定眼球时眼压升到89.24 ± 24.26 mm Hg，制作角膜瓣时眼压达到119.33 ± 15.88 mm Hg，总持续时间为92.85 ± 13.49秒。用飞秒激光比机械性板层刀制作角膜瓣时眼压升高少，但持续时间长。机械法激光上皮下角膜磨镶术﹙epipolis laser–in situ keratomilensis,Epi－LASIK）中也与LASIK一样会引起眼压升高[4]。2、LASIK术中眼压短暂升高对视神经视乳头、视网膜纤维层和视野的影响LASIK制作角膜瓣时短暂眼压升高可以导致眼轴增长，玻璃体基底膜前移，牵拉视网膜，在LASIK 术中或术后对视网膜浅层脱离患眼会造成一定影响[5]。文献报道：孔源性视网膜脱离发生率为0.033%[6]，因此，LASIK 术前要加眼底检查。青光眼最核心的问题是视神经病变，无论是哪一类的青光眼，都具有共同的视网膜视神经损害这一病理结局，青光眼视神经损害临床上表现为特征性的视神经乳头萎缩和视野缺损。造成青光眼视神经损害的主要因素是升高的眼压。LASIK制作角膜瓣时短暂眼压升高能否造成视神经乳头损害？Roberts等[7]用神经纤维分析仪对16眼LASIK术前1周和术后1周测量，结果是术后视网膜纤维层厚度减少。Piette 等[8]用海德堡视网膜断层扫描仪对15眼LASIK术后视神经乳头分析，发现急性眼压升高时盘沿的面积和体积、杯的面积和体积、杯∕盘比、平均杯的深度、最大杯的深度、视网膜纤维层厚度和视网膜纤维层交叉面积均发生变化。但Hamada等[9]用光学相干断层成像术对53眼LASIK术前、术后进行了测量，认为术后至少1年正常近视的视神经乳头杯盘和视网膜纤维层厚度没有发生变化。袁援生等[10]对LASIK的近视患者46例(92只眼)术前、术后1 d、1个月、3个月、6个月用Humphrey视野计30-2 SITA 快速阈值检测程序行视野检查，结论是LASIK前后视野连续观测无显著变化,说明LASIK对视网膜结构和功能的影响还不足以导致临床上显著的形态和视功能改变,对视网膜正常生理功能无明显影响。上述研究LASIK时短暂眼压升高，对近视的视神经视乳头和视网膜纤维层厚度是否有影响，虽然有不同观点，但临床上极少见到LASIK术后视野缺损的报道。 3、合并青光眼的近视选择屈光手术的方式原发性青光眼患病率较高，世界卫生组织及Quigley根据收集的资料推测全球原发性青光眼2010年达到840万人， 2020年升高1120万人，成为第二大致盲眼病[11]。我国的原发性青光眼患病率为0.52%，但是大多数在50岁以上发病。目前，临床检查方法还不能检测那些近视以后若干年能发展成为青光眼，进行了角膜屈光性手术的近视多为年轻人，即便以后发展成为青光眼，手术时也多表现为正常眼，因此在手术前筛选时，并没有发现较多的合并青光眼的近视，这部分近视也一直在进行LASIK手术。已经明确诊断青光眼的近视，是否能进行屈光手术？目前还没有人研究LASIK术中短暂高眼压是否能够加重青光眼的视神经损害，以前实验研究表明短暂高眼压可以加重青光眼的视神经损害或引起视网膜静脉阻塞[12]。如果单纯考虑术中短暂高眼压，准分子激光屈光性角膜切削术﹙photorefractive kerotectomy ,PRK﹚和化学法激光上皮下角膜磨镶术﹙laser–assisted subepithelial keiatomileusis,LASEK﹚中没有眼压升高，可能更适应手术。青光眼是一大类威胁和损害视神经视觉功能的疾病，如果不及时有效的治疗，会导致失明。青少年同样能发生青光眼，也叫青少年型青光眼或发育型青光眼，临床表现与成人原发性开角型青光眼基本相同，治疗效果更差，因此对于眼压不能控制的青光眼，还是不要进行屈光手术，对于眼压长期控制较好的青光眼，在与患者沟通良好的基础上，可慎重选择PRK或LASEK。二、准分子激光角膜屈光性手术后青光眼的诊治1、准分子激光角膜屈光性手术后眼压的测量已经证实准分子激光角膜屈光性术切削角膜基质，减少了中央角膜厚度，眼压测量值较实际值低。虽然Goldmann眼压计被认为是眼压测量的金标准，但是眼压测量结果也会受到中央角膜厚度的影响，一些研究表明LASIK术后Goldmann眼压计测量眼压值较实际低。其它各种不同型号眼压计、眼反应分析仪和角膜鼻侧测量眼压均会出现误差。术后眼压测量不准确的主要原因是中央角膜厚度的减少，其它因素包括：眼压剂的型号、角膜切削的范围、角膜瓣下有无积液、角膜上皮和基质有无水肿以及是否应用糖皮质类激素药物[13]。虽然角膜切削越多，眼压测量值越低，但是眼压变化值与中央角膜厚度减少没有精确比例关系。有作者对眼压变化进行了统计：如Rashad等[14]计算结果是每切削1D近视，眼压下降0.5mmHg，Emara等[15]认为中央角膜厚度减少37.8μm，眼压下降1mmHg。有作者计算出公式：如Cheng等[16]用非接触眼压计测量：实际眼压值=-2.58+0.87 X眼压测量值（mmHg）+0.18 X术后角膜前表面曲率（D）+0.015X术后中央角膜厚度（μm）+0.037X角膜切削的深度（μm）。Kohlhaas等[17]用Goldmann眼压计测量：实际眼压值=眼压测量值+（540-中央角膜厚度）∕71+(43-K值) ∕2.7+0.75，这些公式只能在一定范围内预测术后的眼压。大多数进行角膜屈光手术的近视是年轻人，即便发展成青光眼也在术后若干年，而手术中的记录不可能长期保存，因此，临床上很少应用。应当建议保存术前眼压值、屈光度、角膜的参数和角膜切削值，并定期随访。我们知道不管眼压值的高低，通过视神经乳头和视野的检查，可以诊断青光眼，但是眼压的测量值低，可能影响的医生注意力，忽视做青光眼方面的进一检查。尤其是高度近视和有青光眼家族史的近视人群，发生青光眼机率高，手术后更应当注意眼压测量值变化和潜在发生青光眼的危险性。2、应用糖皮质类激素药物诱发眼压升高和继发性青光眼准分子激光角膜屈光性手术后需要局部应用糖皮质类激素药物1-4月。有时候可能应用时间较长，如希望减少准分子激光角膜表面切削术引起角膜上皮下浑浊，虽然有些作者认为PRK术后是否应用糖皮质类激素药物，角膜上皮下浑浊没有差别；治疗LASIK术后弥漫性板层角膜炎，需要大剂量频繁局部应用或口服糖皮质类激素药物[18]。普通人群局部滴用地塞米松滴眼药水，3或4次/天，共4-6 周，大约30%呈中反应，眼压升高6-15 mmHg，5%-10%呈高反应，眼压升高﹥15 mmHg；对于青光眼的人群，高反应的发生率明显增高。如果长期使用糖皮质类激素会造成青光眼视乳头损害，形成皮质类激素性青光眼。因此，屈光性手术后应用糖皮质类激素药物时要定期测量眼压，同时注意中央角膜厚度减少，引起的眼压测量值较实际眼压值低。发现眼压升高，可以考虑停用糖皮质类激素药物，如果需要长期应用局部应用，可以考虑使用抗炎能力较弱的药物。3、LASIK术后角膜瓣下层间积液LASIK术后房水通过角膜内皮细胞聚集到角膜瓣下，形成层间积液。发病时间比弥漫性板层角膜炎晚，通常是在手术一周以后。发病原因是频繁局部应用糖皮质类激素眼药水，诱发眼压升高造成，多数患眼有弥漫性板层角膜炎的病史。临床表现角膜瓣下清晰的积液，周边非切削区角膜上皮微囊样水肿。因为角膜瓣下有积液，眼压测量值偏低，但是实际眼压较高，治疗停止使用激素，使用抑制房水生成的眼药水。层间积液实际是由于应用糖皮质类激素药物诱发眼压升高，但是眼压测量值低，容易误导治疗，如果继续使用激素眼药水，可能发生糖皮质类激素性青光眼，导致视野的缺损[19-21]。4、LASIK术后诱发急性闭角型青光眼Osman等[22]报道一例49岁远视，LASIK术后几个小时发生急性闭角型青光眼，通过激光周边虹膜切除术治疗，良好的控制了眼压。现在LASIK治疗大多数是年轻近视，前房较深，不可能发生急性闭角型青光眼。随着人们对准分子激光角膜屈光性手术的认识，一些年轻较大或老视的人，加入这种手术的行列。这部分人如果眼前房较浅，加上LASIK术中负压环的应用、精神紧张、昏暗的手术室环境和术后糖皮质类激素药物应用，可能会导致急性闭角型青光眼的发作。因此，对于年轻较大、同时前房较浅的人，术前可以进行青光眼诱发实验，必要时先进行预防性激光周边虹膜切除术治疗。5、准分子激光角膜屈光性手术后青光眼的诊治开角型青光眼早期诊断主要是通过视神经乳头和视网膜神经纤维层检查。目前检查技术包括：共焦扫描激光检验镜、激光扫描偏振仪、光学相干断层成像术和视网膜厚度分析仪等，但是这些设备本身的局限性和视乳头变异较大，在正常眼与早期青光眼的检查结果有较大重叠，临床上应用受到限制。这些设备多是经过光的反射获得的眼底图像进行分析，角膜屈光性手术后，由于角膜曲率发生了改变，光的反射受到改变，可能影响图像准确性。虽然也有作者研究海德堡视网膜断层扫描仪或光学相干断层成像术对LASIK术后视网膜纤维层厚度测量没有影响[23]。闭角性青光眼早期还是根据房角关闭的程度和眼压的高低进行诊断。对于临床明显出现视神经乳头损害和视野缺损的青光眼较易诊断。准分子激光角膜屈光性手术后青光眼治疗同原发性青光眼，药物治疗无效时可以进行小梁切除术。 三、小结 合并青光眼的近视是准分子激光角膜屈光性手术的相对禁忌症。眼压不能控制的青光眼是不适应手术，因为这种青光眼可能导致不可逆的失明；长期眼压控制较好的青光眼，可以谨慎选择手术，PRK或LASEK术中没有负压环，不能升高眼压，可能比LASIK更适合手术。术后长期应用糖皮质类激素药物可以诱发眼压升高和继发性青光眼，要注意应用的时间。角膜屈光性术后中央角膜厚度变薄，导致眼压测量值偏低，易发生青光眼的漏诊。对于术后可疑的青光眼，还需要进行视神经乳头和视网膜神经纤维层检查。角膜屈光性手术后的青光眼治疗与原发性青光眼一样。 参考文献1. Mitchell P, Hourihan F, Sandbach J，et al. The relationship between glaucoma and myopia: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology,1999,106:2010-2015.2.Bissen-Miyajima H, Suzuki S, Ohashi Y, et al. Experimental observation of intraocular pressure changes during microkeratome suctioning in laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg,2005,31:590–594.3.Hernández-Verdejo JL, Teus MA, Román JM, et al. Porcine model to compare real-time intraocular pressure during LASIK with a mechanical microkeratome and femtosecond laser. Invest Ophthalmol Vis Sci,2007 ,48:68-72.4.Hernández-Verdejo JL, de Benito-Llopis L, Teus MA. Comparison of real-time intraocular pressure during laser in situ keratomileusis and epithelial laser in situ keratomileusis in porcine eyes. J Cataract Refract Surg, 2010 ,36:477-482.5.Flaxel CJ, Choi YH, Sheety M, et al. Proposed mechanism for retinal tears after LASIK: an experimental model. Ophthalmology,2004 ,111:24-27.6.Arevalo JF.Posterior segment complications after laser-assisted in situkeratomileusis. Curr Opin Ophthalmol, 2008 ,19:177-184.7.Roberts TV, Lawless MA, Rogers CM, et al. The effect of laser-assisted in situ keratomileusis on retinal nerve fiber layer measurements obtained with scanning laser polarimetry. J Glaucoma, 2002 ,11:173-176.8.Piette S, Liebmann JM, Ishikawa H, et al.Acute conformational changes in the optic nerve head with rapid intraocular pressure elevation: implications for LASIK surgery. Ophthalmic Surg Lasers Imaging, 2003 ,34:334-341.9.Hamada N, Kaiya T, Oshika T, et al.Optic disc and retinal nerve fiber layer analysis with scanning laser tomography after LASIK. J Refract Surg, 2006 ,22:372-375.10.袁援生、钟华、张波涌、等.准分子激光原位角膜磨镶术后视野分析.中华眼科杂志,2006,42: 226-230.11.Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol,2006,90:262-26712.Bashford KP, Shafranov G, Tauber S, et al.Considerations of glaucoma in patients undergoing corneal refractive surgery. Surv Ophthalmol, 2005,50:245-251.13.Tsai AS, Loon SC. Intraocular pressure assessment after laser in situ keratomileusis: a review. Clin Experiment Ophthalmol, 2012 ,40:295-304.14.Rashad KM, Bahnassy AA. Changes in intraocular pressure after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg, 2001 ,17:420-427.15.Emara B, Probst LE, Tingey DP, et al. Correlation of intraocular pressure and central corneal thickness in normal myopic eyes and after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg,1998,24:1320-1325.16.Cheng AC, Fan D, Tang E, et al. Effect of corneal curvature and corneal thickness on the assessment of intraocular pressure using noncontact tonometry in patients after myopic LASIK surgery. Cornea, 2006 ,25:26-2817.Kohlhaas M, Spoerl E, Boehm AG, et al.A correction formula for the real intraocular pressure after LASIK for the correction of myopic astigmatism. J Refract Surg,2006,22:263-26718.Bashford KP, Shafranov G, Tauber S, et al. Considerations of glaucoma in patients undergoing corneal refractive surgery. Surv Ophthalmol, 2005,50:245-251.19.Hamilton DR, Manche EE, Rich LF, et al.Steroid-induced glaucoma after laser in situ keratomileusis associated with interface fluid. Ophthalmology, 2002 ,109:659-665.20.Galal A, Artola A, Belda J, et al.Interface corneal edema secondary to steroid-induced elevation of intraocular pressure simulating diffuse lamellar keratitis. J Refract Surg, 2006 ,22:441-447.21.Moya Calleja T, Iribarne Ferrer Y, Sanz Jorge A, et al.Steroid-induced interface fluid syndrome after LASIK. J Refract Surg, 2009 ,25: 235-239.22.Osman EA, Alsaleh AA, Al Turki T, et al.Bilateral acute angle closure glaucoma after hyperopic LASIK correction. Saudi J Ophthalmol,2009,23:215-217.23.Gürses-Ozden R, Liebmann JM, Schuffner D, et al.Retinal nerve fiber layer thickness remains unchanged following laser-assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol,2001,132:512-516.（本文已发表在〖中华眼外伤与职业病杂志〗2015年7期）

为规范我省准分子激光角膜磨镶术临床应用的管理，保证医疗质量和医疗安全，结合本省准分子激光角膜磨镶术应用的实际情况，制定本规范。本规范为技术审核机构对医疗机构申请临床应用准分子激光角膜磨镶术进行审核的依据，是医疗机构及其医师开展准分子激光角膜磨镶术的基本要求。本规范所称准分子激光角膜磨镶术是指通过显微外科手术技术，运用准分子激光机等相关设备，将屈光不正（近视、远视、散光）进行有效矫正的一种方法。 一、医疗机构基本要求 （一）具备相应临床应用能力和条件的二级以上综合医院或眼科专科医疗机构。 （二）眼科应配备裂隙灯、主观验光设备、客观验光设备、角膜地形图系统、角膜测厚仪、眼压计等仪器设备。 （三）手术室设施设备要求。 1.具有眼科专用手术室，配备相关的抢救设备，布局符合要求。 2.手术室洁净标准应符合卫生部颁布的《消毒隔离技术规范》。 3.手术室的面积和尺寸应符合激光机要求的参数标准，手术室内的温度应保持18℃～25℃，相对湿度20%～65%。 4.所有设备必须通过国家食品药品监督管理局对医疗器械注册证进行审批所需的注册检测，取得相关证件。 5.准分子激光机必须能够矫正近视、散光和远视。使用年限为自生产日期起10年内。 6.微型板层角膜刀必须是以电力或压缩气体驱动刀头行进的自动角膜刀。 二、人员基本要求 （一）准分子激光角膜磨镶术手术主刀医师必须持有中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书（注册为眼耳鼻喉科专业）和全国“大型医用设备（眼科准分子激光治疗仪）上岗合格证”，具有主治医师及以上医师资格。 （二）配备有眼科手术室专职护士，取得中华人民共和国护士资格证书和执业证书，具备眼科专业相关工作经验。 （三）激光机操作人员须持有中华人民共和国卫生部“大型医用设备（眼科准分子激光治疗仪）上岗合格证”。 （四）本规范实施前具备以下条件的医师，可通过认定方式取得相关技术执业资质： 1.同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师； 2.从事准分子激光手术工作5年以上； 3.近5年累计独立完成准分子激光手术300例以上； 4.手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理要求，近5年内未发生过二级以上与开展准分子激光手术相关的负主要责任的医疗事故。 （五）其他拟从事准分子激光角膜磨镶术的医师需经过卫生行政部门认可的培训基地培训并考核合格，取得相关技术执业资质。 三、技术管理基本要求 严格遵守本规范，正确掌握准分子激光角膜磨镶术的适应证和禁忌证，根据患者眼部条件选择正确的手术方式，制定正确的手术方案。 （一）技术实施的基本标准。 1.手术适应证：近视、远视、散光或老视等患者，本人有通过角膜屈光手术改善屈光状态的愿望，心理及精神健康，对手术疗效有合理期望，经术前检查排除手术禁忌证。 2.手术禁忌证。 （1）绝对禁忌证：存在下列情况之一或以上，不得接受手术。 眼部活动性炎症、眼周化脓性病灶、严重的眼附属器病变（如眼睑缺损、变形、慢性泪囊炎等）、已确诊的圆锥角膜、严重干眼症、对于LASIK，中央角膜厚度<450μm，或预计角膜瓣下剩余基质床厚度<250μm、未受控制的青光眼、未受控制的全身结缔组织病及严重自身免疫性疾病、未受控制的糖尿病、全身感染性疾病。 （2）相对禁忌证：存在下列情况之一或以上，有可能对手术操作、术后恢复或手术疗效产生不良影响，但在特殊情况下，与患者充分沟通和解释并采取相应措施后，可酌情手术。 年龄不满18周岁、近视超过14D、远视超过6D、散光超过6D、初次手术前角膜中央平均屈光力低于38D或高于48D、对侧眼为盲或低视力、影响矫正视力的白内障、单纯疱疹性或带状疱疹性角膜炎病史、角膜基质或内皮营养不良、明显角膜不规则散光、视网膜脱离或黄斑出血病史、干眼症、轻度睑裂闭合不全、青光眼、糖尿病、妊娠、哺乳期、癫痫、焦虑症、抑郁症等精神疾患。 （二）技术实施的基本程序。 1.术前评估。 （1）病史：屈光不正及矫正史、眼部手术史、眼部病史、全身病史及家族史、药物史、药物不良反应及过敏史、职业和生活以及用眼习惯等社会学资料。 （2）戴角膜接触镜的患者，需停戴接触镜至角膜无水肿、屈光状态和角膜地形图稳定后方可接受术前检查和手术。建议软性球镜停戴1周以上，软性散光镜及硬镜3周以上，角膜塑形镜3个月以上。 2.术前检查：裸眼远、近视力、主和客观验光，建议睫状肌麻痹验光、最佳矫正视力、眼位、主视眼、外眼检查、裂隙灯眼前节检查、后极及周边眼底检查、眼压测量、角膜厚度测量、角膜地形图检查。 （三）技术应用的质量要求。 1.手术原则。 （1）LASIK手术的预测剩余角膜床中央厚度不小于250μm。 （2）表层切削手术的术后预计中央角膜厚度不小于350μm。 （3）波前引导的手术须在稳定可靠的波前像差数据引导下进行。 （4）角膜地形图引导的手术须在稳定可靠的角膜地形图数据引导下进行。 2.术前向患者说明准分子激光角膜磨镶术只是矫正屈光不正的方法之一，向患者 解释手术的局限性及术中术后可能出现的并发症，并且签署手术知情同意书。 3.手术过程。 （1）手术须在无菌条件下进行。患者眼周皮肤、结膜囊的消毒应符合卫生部颁布的《消毒技术规范》中相应规定。 （2）除微型角膜刀手柄（马达）可采用擦拭消毒外，其它非一次性手术器械不得采用擦拭或浸泡消毒。 （3）术前应检查并校准激光机、微型角膜刀及其他相关设备。 （4）术前应核对输入电脑之手术参数，包括患者姓名、年龄、眼别、屈光度、切削量、切削区大小等。 （5）遮盖非手术眼。 （6）LASIK术中发生影响正常激光切削的角膜瓣异常，应中止该眼手术。在未确定原因并加以解决之前，对侧眼手术亦应推迟。 （7）手术结束后须用裂隙灯显微镜检查术眼，确认无异常并戴防护眼罩后方可让患者离开。 4术后处理。 （1）手术中如有严重并发症或出现患者不适情情况，须留院观察。 （2）告知患者术后用药、复诊和术后注意事项。 （3）术后第一天必须复诊。 （4）LASIK术后首次复诊后的随访安排推荐为术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月。 （5）应告知患者如遇异常情况应及时就诊。 6.术前及术后用药。 （1）术前滴广谱抗生素滴眼液。 （2）后滴广谱抗生素滴眼液、糖皮质激素和人工泪液。 （3）在滴糖皮质激素眼药水期间应密切监测眼压。如眼压测量值高于术前眼压，或随访过程中眼压升高超过5mmHg，应做相应处理。 （四）相关卫生学及管理要求。 1.术中所有与术眼接触的手术器械、敷料等都应处于灭菌状态。为达到卫生学的要求，应是一人一用一灭菌，即1个病人使用1套手术器械、1个手术消毒包。 2.手术器械首选高压蒸气消毒；也可用环氧乙烷气体消毒，但应待消毒气体蒸发干净才能使用。 3.术中使用的药物和冲洗液必须是当天使用，其防腐剂含量不得超标。 4.严禁手术消毒草率、器械违规使用以及非医疗人员的介入。 四、培训及其他管理基本要求 （一）省级培训基地由省级卫生行政部门审核认定。 （二）培训要求。 1.培训使用统一的培训教材和培训大纲。 2.培训基地为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案。 3.培训基地对每位接受培训的医师进行考核，为考核合格者发合格证书。 （三）继续教育规定。 1.对从准分子激光角膜磨镶术的医护人员由卫生行政部门组织定期考核，包括执业资格、病例选择、手术成功率、严重并发症、术后病人管理、病人生活质量、随诊情况和病案质量等。 2.考核不合格的医护人员须按规定在培训基地培训学习，经培训并考核合格，方可继续从事该项技术工作。 （四）医疗机构自准予开展该项医疗技术之日起，接受各级卫生行政部门的监督检查。每年将诊疗病例数、适应证掌握、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访等情况报省卫生厅医政处。 （五）严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

几百年来，眼科工作者不停在寻找着治疗近视眼的方法，到了20世纪80年代，随着科学技术的发展，准分子激光的出现，角膜屈光手术取得了突飞猛进的发展，也成为了眼科最热门与发展最快的学科。 1983年，Stephen Trokel首先将准分子激光用于眼屈光手术，并在动物角膜上开始试验和研究。1988年，McDonald 等首次将准分子激光屈光性角膜切削术﹙photorefractive kerotectomy ,PRK﹚应用于临床治疗近视眼。经过几年世界各地大量临床研究，准分子激光角膜切削术治疗近视眼具有良好的预测性、稳定性和安全性的优点，但术后仍存在有一些并发症。1990年Pallikaris等提出准分子激光原位角膜磨镶术﹙laser in situ keratomileusis,LASIK﹚,先用板层角膜刀在角膜中央做一个角膜瓣，然后在角膜中央暴露的基质上行准分子激光角膜切削术。准分子激光原位角膜磨镶术由于保留了角膜Bowman氏膜，在解剖上有其明显地优越性，术后很少发生角膜上皮下浑浊，到目前为止仍是一种最常见的角膜屈光手术。但准分子激光原位角膜磨镶术相对于准分子激光角膜切削术是一种角膜深层基质切削，残留多少角膜厚度较为安全一直是探讨的重点，术后继发圆锥角膜可能性一直存在。另外，还存在着制作不完整角膜瓣、术后干眼症和视觉质量下降等方面并发症。1999年Camellin 提出先制作一个角膜上皮瓣，激光切削角膜基质后，再将上皮瓣复位的手术，称之为激光上皮下角膜磨镶术﹙laser–assisted subepithelial keiatomileusis,LASEK﹚，它与激光原位角膜磨镶术的不同点主要在于激光原位角膜磨镶术是制作一个角膜上皮联合部分角膜基质瓣﹙简称角膜瓣﹚，而激光上皮下角膜磨镶术是制作一个角膜上皮瓣。2003年Pallikaris报道了利用微型角膜上皮刀机械性分离角膜上皮，然后行准分子激光角膜切削术，并将其称之为机械法激光上皮下角膜磨镶术﹙epipolis laser–in situ keratomilensis,Epi－LASIK﹚。准分子激光角膜切削术、激光上皮下角膜磨镶术和机械法激光上皮下角膜磨镶术均称为角膜表层切削术，它可以减少准分子激光原位角膜磨镶术制作角膜瓣等并发症，更适用于角膜薄、小睑裂、角膜缘严重新生血管以及长期配戴角膜接触镜等近视患眼。但激光上皮下角膜磨镶术和机械法激光上皮下角膜磨镶术与准分子激光角膜切削术一样存在角膜上皮下浑浊、术后疼痛和视力恢复较慢的缺点。2003年Lin等提出薄瓣准分子激光原位角膜磨镶术﹙thin–flap laser in situ keratomileusis﹚。随着飞秒激光的出现和机械型板层刀的改进，2008年Durrie[9]和Slade[10]将制作一个预期90～110um的角膜瓣，再进行激光角膜基质切削手术称为前弹力层下角膜磨镶术﹙sub–Bowman’s keratomilensis,SBK﹚，这种手术比传统准分子激光原位角膜磨镶术有较多的优点，理论上发生术后干眼症和角膜膨隆的风险下降，也避免角膜表层切削角膜上皮下浑浊的缺点，受到越来越多的眼科医生的青睐，但它同时会增加角膜瓣皱褶，瓣移位以及瓣下上皮植入的发生率。随着眼科研究者对角膜超微结构认识和角膜切削理论的探索，将会有越来越多的手术方式应用于临床，提高屈光手术的成功率，减少术中和术后的并发症。经过十几年准分子激光角膜屈光手术不断完善，准分子激光仪不断改进，其治疗效果具有安全性高、预测性好和视力恢复快等优点，已被越来越多的近视患者接受，然而，术后一些患者裸眼视力即便达到1.0或1.0以上，但仍有视物模糊、眩光、光晕和夜间视力下降等并发症，这是因为手术增加眼的像差，降低了视网膜成像，导致了患眼视觉质量下降。随着人们对眼视光学系统认识的加深和科技的进步，针对不同的角膜及屈光状态的“个体化切削”应运而生。目前临床上个体化切削术主要有波前像差引导的个体化切削、角膜地形图引导的个体化切削和调整Q值的个体化切削术等。一、准分子激光原位角膜磨镶术(一)术前检查检查前要求患者须摘除软隐形眼镜至少3天，硬隐形眼镜至少3周，屈光度稳定（至少1年屈光度变化≤0.5D），否则要间隔6个月复查直到屈光度稳定。LASIK患者的术前检查项目包括主导眼、视力（远视力和阅读视力、裸眼视力和最佳矫正视力）、验光（主觉和散瞳）、裂隙灯显微镜检查、测量眼压、测量角膜厚度（角膜厚度较薄的患者需用超声检查确定测量值）、角膜地形图、散瞳检查眼底（排除进展性视网膜疾病如糖尿病视网膜病变、近视变性、视网膜裂孔、典型的格子样退化等）和Schirmer试验（长期戴隐形眼镜或主诉眼干者）。检查完后应充分考虑到患者职业、夜间驾驶和生活方式的视力需要选择手术方式。对追求更好视觉效果并向屈光医生提出一些不切实际期望的患者，手术医生应慎重考虑是否对其进行手术治疗，对不适合LASIK手术的患者应考虑对其施行其它可行的治疗，对一些患者来说手术并不是正确的选择。(二)手术适应症LASIK适应症为患者屈光不正在治疗范围（近视屈光度≤-15.00D、远视屈光度≤+6.00D和散光屈光度≤6.00D）内，并且经过术前检查角膜厚度足够，角膜地形图正常，无其它影响术后疗效的进展性眼疾病和全身病，但对要求手术的特殊患者屈光医生要慎重选择。1、角膜厚度薄术前检查可以排除圆锥角膜的患者，但术后仍有部分患者发生圆锥角膜，分析其原因可能是LASIK术后患者角膜硬度和稳定性发生难以预料的改变或切削角膜组织过多，所以众多学者提出角膜基质层的残留厚度至少要保持在（250-300）um之上，使圆锥角膜发生的风险降到最低,并对残余角膜基质厚度接近最低安全界限的患者进行术中超声测量厚度来评估手术是否安全，尤其是再次LASIK手术进行激光切削前。对于角膜厚度较薄的患者来说，如果其角膜地形图正常并且残余角膜基质厚度足够，可以考虑行LASIK，否则可以选择准分子激光表面角膜切削术。2、瞳孔大小激光切削光区直径应当大于暗光下瞳孔直径，如果切削光区直径与瞳孔大小不匹配，容易眩光和光晕等症状，小光区切削术后发生率更高。明/暗适应条件下瞳孔的大小和术前屈光度与术后发生残余屈光不正、眩光、光晕和夜视力差均有关。有研究[7]报道人眼的像差与瞳孔呈正比，波前像差引导的个体化治疗可降低术后视觉质量差的的发生率[6,8]。3、顿挫型圆锥角膜（Forme fruste keratoconus，FFK）或其它角膜扩张对角膜地形图异常且屈光度大（尤其是近视）的患者要谨慎选择。顿挫型圆锥角膜即不完全性圆锥角膜，据报道FFK 的危险因素有散光>3.00D、角膜厚度<500um，进展性近视和散光及圆锥角膜家族史。角膜地形图显示角膜后表面高度不对称或散光子午线为不对称领结形的FFK患者是LASIK的绝对禁忌症，因为LASIK可以改变患者角膜的生物力学性质，增加其术后发生医源性角膜扩张和不规则散光的风险，一旦发生患者屈光结果无法预测。有些患者很难确诊是早期圆锥角膜还是FFK，但如果患者屈光度稳定、角膜地形图稳定且年龄较大则FFK的可能性更大。如果FFK患者要进行手术则地形图引导的表面切削术是更好的选择。早期边缘性角膜变性患者的诊断须依靠角膜地形图，其角膜地形图往往显示角膜中央扁平伴下方周边部变薄扩张，并且患者有明显的逆规则散光。LASIK术后可以增加这些患者发生进展性角膜扩张和不规则散光的危险，所以边缘性角膜变性应当禁忌行LASIK手术。球形角膜是罕见的对称性角膜扩张，其特点是广泛角膜薄、角膜明显凸并有不规则散光，这些患者也是LASIK的禁忌症。4、自身免疫病自身免疫病包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、韦格纳氏肉芽肿、结节性多动脉炎、Churg-Strauss综合症和复发性多动脉炎等。如果患者的系统性疾病得到很好的控制并且没有明显的角膜疾病可以行LASIK[1,2]。最近有研究[1-3]报道自身免疫病的患者术后疗效良好，并发症发生率不高。然而必须对这些患者进行更详尽的术前谈话并告知其术后可能会发生的事件（如术后疗效不佳和自身免疫性疾病复发或加重等），并签订书面协议。5、单纯疱疹病毒（HSV）角膜炎LASIK可增加单纯疱疹病毒角膜炎病史患者复发的危险性，原因可能与准分子激光击射和/或术后用皮质类固醇激素治疗激活病毒有关，LASIK术前和术后预防性应用抗病毒药物（如无环鸟苷或伐昔洛韦）可以降低该病复发的危险性。Silva等报道了5例有单纯疱疹病毒角膜炎病史的患者，术前病毒无活动史至少1年，角膜地形图正常，角膜厚度足够和角膜中央无瘢痕，围手术期口服伐昔洛韦(阿昔洛韦左旋缬氨酸酯)联合局部用阿昔洛韦眼膏， LASIK术后随访期间无1眼复发单纯疱疹病毒角膜炎。Silva等也报道了48例（59只眼）单纯疱疹病毒角膜炎病史的患者，手术时所有患者均处于病毒非活动期，其中31只眼至少有1年病毒未被激活过，术后随访（1～28）个月发现无1眼复发单纯疱疹病毒角膜炎。对非单纯疱疹病毒活动期、角膜中央无明显疤痕、角膜地形图正常、角膜厚度足够（对于切削深度）且角膜敏感性正常的患者行LASIK手术是安全有效的，围手术期预防性地全身用抗生素联合局部用抗病毒药物疗效更好。6、青光眼近视眼患者青光眼的发病率是正常人的2-3倍，术前要谨慎筛选患者是否合并青光眼。LASIK术中制作角膜瓣时应用负压环导致一过性眼压增加，可引起青光眼患者视神经的进一步损害。如果进展期的青光眼患者要进行屈光手术最好的选择准分子激光角膜表面切削术。角膜屈光手术改变了患者角膜曲率和中央角膜厚度，角膜厚度的减少会导致术后眼压测量值偏低，眼压对青光眼的诊治非常重要，所以这些患者需要一个校正因子来避免低估其真实的眼压。术后必须严格控制皮质类固醇激素药物的用量和时间，防止高眼压的发生。7、角膜的生物力学角膜屈光手术对角膜生物力学引起的改变已成为目前研究的热点,角膜滞后作用和角膜抵抗力是衡量角膜生物力学的两个重要指标。Ortiz等报道将250只眼分为3组（正常组165眼，LASIK术后组65眼，圆锥角膜组21眼）均进行眼反应分析仪（The Ocular Response Analyser，ORA）检查，主要测量眼内压、角膜滞后作用和角膜抵抗力，结果发现正常组平均角膜滞后作用值和角膜抵抗力值分别为(10.8±1.5)mmHg和(11.0±1.6)mmHg,并且年龄越大角膜滞后作用值越低；LASIK术后组（术后1个月）角膜滞后作用值和角膜抵抗力值均明显下降（分别从10.44 mmHg降到9.3 mmHg和10.07 mmHg降到8.13 mmHg），圆锥角膜组平均角膜滞后作用值和角膜抵抗力值分别为(7.5±1.2)mmHg和(6.2±1.9)mmHg，三者之间的差异均有统计学意义，圆锥角膜组最低，LASIK术后组次之。同样有类似研究表明圆锥角膜患者的角膜滞后作用和角膜抵抗力均较低，LASIK术后患者的角膜生物力学发生显著性差异，即患者的两个指标均会明显降低，所以对术前角膜生物力学差的患者应慎重选择手术。术前对角膜滞后作用低的患者行眼反应分析仪检查，其结果可以预测这些患者发生医源性圆锥角膜的危险性。8、儿童准分子激光是儿童屈光不正和弱视的一种潜在的治疗方法。现在大多数儿童有明显的屈光参差或双眼高度屈光不正，且可通过常规戴眼镜或接触镜得到矫正。但是常规治疗对一些儿童是无效的，尤其对有明显的智力发育迟缓或有行为问题的患儿来说LASIK是更好的选择。对行屈光手术的患儿进行认真选择，仔细、耐心进行术前评估，选择合适术式和良好的术后护理对术后疗效是非常重要的，且手术时所有患儿要进行全身麻醉。研究表明儿童和成人行LASIK后的并发症发生率相似，但其中的大多数研究都是针对年龄较大的患儿,目前对于LASIK治疗儿童屈光不正术后的确切疗效，尤其是年龄较小的患者，还需要大量的长期随访研究。(三)手术的禁忌症1、LASIK的相对禁忌症角膜薄、单纯疱疹病毒角膜炎（围手术期可给予口服抗病毒药物）、眼部带状疱疹、干眼综合症、复发性角膜溃疡、角膜上皮基底膜疾病、睑缘炎、青光眼、过敏性疾病、自身免疫性疾病、怀孕期和服用药物（如异维甲酸、胺碘酮）。2、LASIK的绝对禁忌症不切实际的期望、屈光不稳定、中央角膜厚度不足（对消融深度来说）、不正常或不规则的角膜地形图（包括不规则散光）和明显角膜瘢痕（尤其是靠近视觉轴）、严重干眼、Fuch角膜内皮营养不良、暴露性角膜炎、神经麻痹性角膜炎、基质性角膜炎、圆锥角膜、边缘性角膜变性、大角膜、严重角膜血管翳（特别是涉及瓣或消融区）、明显白内障、葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变、进展期视网膜病 、有进展期眼及全身疾病（青光眼、外眼疾病、结缔组织病、免疫缺陷病等）。(四) 手术方法术前进行详细解释减轻患者焦虑和术中患者的良好配合是手术成功必不可少的，有些患者术前需行口服镇静药物可能效果会更好。术前要短时间用抗生素滴眼液，手术时用聚烯吡酮磺消毒眼睑局部，铺一次性无菌洞巾，开睑器撑开手术眼并滴局部麻醉药（避免过度使用减少上皮损伤的风险）。对散光大于2D,或者进行个性化手术的患者,按术前标记调整头位。应用微型角膜刀时,放置负压吸引环,启动负压吸引泵,检查并确定眼内压达到微型角膜刀要求的指标。滴数滴平衡盐液或人工泪液于角膜面,使之湿润。运行微型角膜刀,制作带蒂角膜瓣。完成后,释放负压吸引并移除负压吸引环。应用飞秒激光时,放置负压吸引环固定眼球,压力达到设备要求后,将压平锥镜接触角膜,确定压平的范围大于设定的角膜瓣大小,发射飞秒激光,完成后释放负压并移除压平锥镜和负压吸引环。翻转角膜瓣,暴露角膜基质床,吸干表面多余水分。嘱患者在激光切削过程中注视目标,启动自动眼球跟踪系统,准确对焦后将激光切削区中心定位于人射瞳孔中心,然后根据视轴位置做相应调整。发射激光,在激光切削过程中,密切患者是否注视目标灯光、角 床膜水分是否均匀,必要时暂停激光,做出相应处理后再继续激光切削。将角膜瓣复位,于角膜瓣下用平衡盐溶液冲洗 ,并注意按标记进行准确对位。吸出层间多余水分,确认角膜瓣贴合后移除开睑器。滴广谱抗生素和糖皮质激素滴眼液,裂隙灯显微镜检查。(五)并发症1、角膜瓣相关并发症随着微型角膜刀设计的改进、医生手术技术和经验的提高，角膜瓣相关的并发症已十分少见，目前研究报告术中角膜瓣并发症的发生率为0.16%~0.30%。术中发生角膜瓣并发症的危险因素有角膜解剖学特征异常（过于陡峭或扁平、眼窝深、睑裂小）、患者不能很好地配合（头动或眨眼）、负压不足、微型角膜刀故障和刀片缺损、以及手术操作失误等。术中并发症主要有不完全瓣、游离瓣、钮扣瓣、不规则瓣和上皮缺损。如果术中微型角膜刀提前停止可造成不完全瓣，此时应停止手术并于后期再行LASIK或表面角膜切削术；钮扣瓣的处理也类似。游离瓣是否行准分子激光切削应当视基质层的情况而定，而且激光后要确保角膜瓣正确复位。Groden等报告LASIK术中上皮损伤的发生率为1%，有糖尿病、上皮损伤史或年龄较大的患者更易发生，术中应当谨慎操作、适当润滑角膜和最小剂量用局麻药。如果术中发生上皮损伤可增加术后不适感、角膜感染、弥漫性角膜炎和上皮植入发生的危险。术后并发症有角膜瓣褶皱、角膜瓣移位或滑脱、角膜瓣融化以及角膜瓣下有异物、感染、积液、上皮细胞植入和弥漫性角膜炎[1-4]。LASIK术后角膜瓣褶皱很常见并且通常无症状，如果需要处理则应当重新掀开角膜瓣并把瓣伸展后再复位。术前充分消毒眼睑和术中平衡盐溶液冲洗结膜囊可避免角膜瓣下层间污物，角膜瓣移位应尽快识别并将其复位，才能减少发生感染。LASIK术后容易发生腺病毒感染的上皮下浸润和Thygesons浅层点状角膜炎，而上皮下浸润的确切机制尚不清楚[5]。角膜瓣积液（界面液体）是由激素性高眼压造成液体在角膜瓣下聚积的一种现象，如果有此现象发生，手术医生必须尽早作出诊断并做相关处理，局部用糖皮质激素治疗无效，只有控制好眼压才能解决问题。目前飞秒激光并发症主要是角膜瓣的边缘由于气泡没有完全爆破存在上皮和负压丢失造成不完全瓣。2、准分子激光切削的并发症LASIK术后发生中心岛的患者可以出现不规则散光，在角膜地形图上显示为中心小范围的隆起，但随着准分子激光技术的改进此现象已很少见。随着时间的推移，愈合过程中角膜上皮重塑和周围组织填充会使中心岛逐渐恢复，但如果中心岛持续存在，则应该重新掀开LASIK角膜瓣对中心岛进行切削处理。偏中心切削会导致眩光、不规则散光以及裸眼视力和最佳矫正视力的下降。其发生的危险因素有高度近视患者和患者固视目标（指示灯）差。现在的准分子激光技术增加了眼球跟踪和虹膜识别系统，发生偏中心切削已大大减少。3、弥漫性角膜炎Smith和Maloney在1998年首次报告了弥漫性角膜炎（Diffuse lamellar keratitis，DLK），又称“沙漠样反应”。 弥漫性角膜炎通常发生于初次或再次LASIK术后的第1~6天，它是一种角膜瓣下无菌性感染炎症，但可引起术后疼痛及视力下降。弥漫性角膜炎尤其发生于术后上皮缺损的患者，它可从小的自限性炎症发展到严重炎症反应，并导致基质融化、瘢痕和远视漂移。根据炎症程度和位置分为4个阶段，第1阶段：通常于术后1天，角膜瓣边缘发现有白色颗粒细胞，发生率为1/50；第2阶段：通常于术后1~3天，角膜瓣中央发现有白色颗粒细胞，发生率为1/200；第3阶段：细胞聚集在角膜瓣中央，可引起角膜上皮下雾状浑浊（Haze）和视力下降，发生率为1/500；第4阶段：基质坏死、融化、伴有不规则散光的远视，发生率为1/5000。Johnson等[11]报告把弥漫性角膜炎分为两类：第1类是弥漫性角膜炎没有涉及中心视轴，第2类是弥漫性角膜炎覆盖中心视轴。术后早期阶段进行治疗是很重要的，首先应当排除感染、必要时可以适当刮取组织进行培养。治疗包括局部用糖皮质激素眼液、口服糖皮质激素和必要时再掀开角膜瓣冲洗界面，但如果已经发生了基质融化应当避免再次掀开角膜瓣。4、感染性角膜炎感染性角膜炎的发病率为1/1000～1/5000，是一种罕见但可严重威胁视力的并发症。感染性角膜炎常见的病原微生物有：（1）革兰阳性菌（占26%）：多见于术后7天内，其中17%为金黄色葡萄球菌，9%为肺炎链球菌、草绿色链球菌、表皮链球菌和土壤丝菌等；（2）真菌（14%）：多见于术后几周内，其中5%为念珠菌，4%为镰刀菌， 3%为足放线菌，2%为曲霉菌；（3）非典型分支杆菌（47%）：见于术后几周内，其中32%为龟分枝杆菌和其他分支杆菌如脓肿分支杆菌，15%为斯氏分支杆菌；（4）其他病原体（2%）：铜绿假单胞菌和棘阿米巴；（5）多种微生物(4%)。LASIK术后发生感染的传染源包括患者的眼睑、微型角膜刀的刀片或其它手术器械以及患者术后接触的物品。所以一定要重视患者的术前准备（聚乙烯吡咯酮碘消毒眼睑和周围皮肤）、设备的无菌或使用一次性医疗器械、手术技术的精湛和术前术后局部用抗生素眼液。感染性角膜炎、弥漫性角膜炎和上皮植入有相似症状，Chang等[14]报告在某些情况下很难区分感染性浸润和弥漫性角膜炎。无论首次LASIK还是再次LASIK术后都要时刻警惕感染性角膜炎的发生，对LASIK术后感染性角膜炎最重要的是早期诊断、足够的微生物取样进行培养和适当的治疗（在有炎症的界面掀起角膜瓣，刮除炎症灶，用适当的抗生素冲洗瓣并复位）。一旦发生感染性角膜炎要迅速用大量抗生素并密切随访观察，需要注意的是任何早期广谱抗菌治疗后无改善的患者均要考虑真菌感染，如果局部用抗生素和角膜瓣下抗生素冲洗联合治疗后感染无改善的患者，应把角膜瓣切除使药物直接达到感染灶。5、角膜瓣下上皮植入上皮植入是LASIK术后一种重要的并发症，其发生率为0.92%~14.7%。Fournié等研究认为LASIK术后上皮植入与基底膜重塑呈正相关，上皮植入可以延长伤口愈合，影响角膜瓣稳定性。Probst等提出了上皮植入的分级、特征及相应的处理：第1级：上皮植入发生于距角膜瓣缘2 mm内，并且不进展，不需要处理；第2级：上皮植入发生于距角膜瓣缘至少2 mm，且通常是进展性的，但角膜瓣边缘解剖正常，观察2~3周后再根据病情进行治疗；第3级：上皮植入距角膜瓣缘明显超过2 mm，且常伴有角膜瓣缘解剖异常，需要立即进行治疗并且要严格随访观察。上皮植入的危险因素：手术过程中发生上皮缺损、过多的对角膜瓣进行操作、LASIK治疗远视、再次LASIK手术（再次掀开角膜瓣比重新制瓣上皮植入的发生率高）、发生较薄/不规则/纽扣/游离/不稳定角膜瓣、上皮基底膜病变以及另一只眼有上皮植入史。上皮植入发生的机制可能有两个：上皮入侵和上皮增生，上皮入侵是指位于角膜瓣以外区域的上皮细胞通过瓣缘侵入瓣内；上皮增生是指进入瓣下的上皮细胞经过刺激发生增生。没有连接到自体干细胞的上皮植入为自限性。大多数上皮植入发生于LASIK术后第1个月内，而且常见是裂隙灯显微镜仔细检查才能发现的<0.5 mm的小植入灶。大多数上皮植入是自限性，通常只需仔细观察而不用采取任何治疗措施。当上皮植入距角膜瓣缘>2mm、并向视轴方向进展、伴有裸眼视力明显丢失、角膜地形图上显示不规则散光、角膜瓣周边进行性融化或发生角膜炎时则需要去除植入的上皮。6、干眼干眼是LASIK术后相对常见的并发症，发生率高达50%，因此LASIK的患者要警惕发生干眼的危险，尤其是术后最初数周至数月。有些患者会有明显的不适感，所以干眼是LASIK术后医疗纠纷中一个常见的问题。LASIK后产生干眼的危险因素有]：术前有干眼、亚洲族群、女性患者（尤其年龄较大者）、高度近视、切削的深度较大、角膜瓣厚、瓣蒂太靠上或较窄、药物影响。干眼发生的严重程度与屈光不正度数的大小和激光切削的深度有关，而且角膜瓣越厚发生干眼的危险性越大。LASIK后产生干眼的主要原因是：手术切断角膜神经，知觉减退，破坏眼表-泪腺反馈系统，导致反射性泪液分泌减少；再加上手术时损伤结膜杯状细胞、破坏了角膜上皮微绒毛、以及炎症介质的释放，局部麻醉、抗生素和糖皮质激素眼液应用，眼表曲率改变，瞬目频率减少，导致干眼发生。Konomi等认为维持角膜的正常结构和功能是保持角膜敏感性的基础。有些LASIK患者术后虽然发生医源性角膜敏感性丢失，但是没有出现任何干眼症状。干眼导致不规则散光和泪膜不稳定时，则会出现视物模糊、眩光、光晕、视力不稳定及与预期或回退不相等的屈光不正（通常由干眼所致的炎症引起），因此当患者出现视力不稳定时应首先排除干眼。LASIK可明显改变泪膜破裂时间、Schirmer试验结果和基础泪液分泌量。术前没有使用局部麻醉条件下的Schirmer试验结果，可做为LASIK术后是否发生干眼及其严重程度的一个评价指标。Perry等报告术前对所有患者进行干眼检查和治疗，使眼表情况达到最优化是必要的。绝大多数干眼患者有效的常规治疗方法有：局部用人工泪滴眼液（尤其是不含防腐剂）、泪小点栓塞或烧灼、局部用糖皮质激素滴眼液、自体血清眼液、乙酰半胱氨酸胺眼液和环孢菌素A眼液。目前研究表明环孢菌素A可以促进泪液分泌和减少炎症反应、增加杯状细胞数量且可防止泪腺及其附属腺和结膜内的淋巴细胞浸润，LASIK患者术前局部用环孢菌素A眼液可以有效提高术后视力。自体血清眼液是干眼的一种潜在治疗方法，其内含有的抗炎成分和免疫抑制剂尤其对自身免疫病（如干燥综合征）的炎症期有效。非常规的治疗方法有维生素A软膏、局部用甲羟孕酮、阿奇霉素、甲硝哒唑和羊膜绷带。干眼治疗还应当包括睑缘炎和睑板腺功能障碍的治疗，可采用热敷、擦洗并消毒眼睑、全身用抗生素（如四环素）和饮食干涉（如亚麻籽油）等措施，有些患者也可短期局部应用糖皮质激素眼液。7、医源性圆锥角膜1998年Seiler等报告了第1例LASIK导致的圆锥角膜，此并发症罕见。LASIK制作角膜瓣和准分子激光切削角膜基质层，使角膜结构发生改变，从而导致进展性医源性圆锥角膜的发生。目前，许多学者提高了对该并发症的警惕性，并且在其预测和防治方面取得了一定进展，术前术后认真评估角膜地形图的厚度图和曲率图很重要。医源性圆锥角膜的诊断以术后发生角膜不对称隆起、裸眼视力及最佳矫正视力下降和进展性近视及散光为基础。Randleman等提出了一个诊断标准：术后角膜不对称隆起≥5D、裸眼视力及最佳矫正视力下降≥2行、球镜或柱镜有明显变化且≥2D，但上述标准虽具体但缺乏灵敏度和精密度。术前对患者进行认真评估和仔细筛查，可以使术后角膜扩张或医源性圆锥角膜发生的危险性降到最低。医源性圆锥角膜发生的危险因素有：（1）年龄越小危险性越大；（2）术前角膜地形异常可增加LASIK术后角膜扩张发生的危险（注意圆锥角膜家族史的患者）；（3）角膜较薄；（4）预测残余基质厚度小；（5）高度近视（可能是因为残余基质层厚度过小，而不是一个独立的危险因素）；（6）多次屈光手术（导致过量的角膜组织被切除）。然而，也有报告术前无任何危险因素但术后发生角膜扩张的病例，因此要意识到角膜屈光手术会改变角膜结构和功能，没有任何一种或多种危险因素可以绝对预测它的发生。术前存在有顿挫型圆锥角膜和明显可疑的边缘角膜变性的患者，术后可以增加发生圆锥角膜的风险，建议对有角膜不对称隆起和非领结型散光的患者要避免行LASIK手术。医源性圆锥的治疗有：框架眼镜、软性接触镜、硬性透气性接触镜、角膜基质环植入、角膜瓣缝合、核黄素-胶原蛋白交联治疗、板层角膜成形术和穿透性角膜移植术等。8、视网膜病变(1)视网膜脱离LASIK术后发生视网膜脱离的发生率很低，报告发病率为0.03%~0.82%，并且没有任何结论性证据表明LASIK可以导致视网膜脱离。 术前需要对患者散瞳进行眼底检查，排除需要处理的视网膜病变。虽然没有确切证据表明LASIK术前行视网膜变性和其他周边格子样病变的治疗可以有效预防视网膜脱离的发生，但是目前仍然建议对有症状的视网膜病变和有明显周边格子样病变的患者给予预防性激光处理。要告知患者即使术前视网膜没有任何异常，术后也有发生视网膜脱离的危险。（2）黄斑出血、漆裂纹、脉络膜新生血管形成Arevalo等[37]报告LASIK术后约0.33%发生脉络膜新生血管。近视眼患者行LASIK时眼底有发生漆裂纹的内在倾向，并且有导致黄斑出血、黄斑萎缩或脉络膜新生血管并发症的可能，其原因可能是术中发生的眼压波动和眼轴变化。轻微病例可自愈，但是黄斑部瘢痕和黄斑萎缩可引起视力差，尤其是病理性近视。（3）黄斑裂孔近视眼LASIK术后黄斑裂孔的发生率通常为0.02%，LASIK术中玻璃体视网膜交界区的改变可能是此并发症发生的重要原因。9、视神经病变有个案报道LASIK术中负压环引起眼压极度升高，造成视神经缺血或损伤，术后可以引起视力和色觉下降以及视野缺损等视神经病变。（六）LASIK的优缺点LASIK的优点有术后视力的恢复和稳定快、术后不适感小、角膜基质Haze少、可预测性高和回退少（尤其是高度屈光不正）、感染的发生率小和术后用药时间短；缺点是术后有干眼症、易发生角膜瓣后期创伤、有发生进展性圆锥角膜的危险性、界面相关并发症（如上皮植入、弥漫性板层角膜炎、界面碎片、感染）、角膜瓣相关的高阶像差（波前引导的个体化切削可减少高阶像差）、不能治疗合并有复发性侵蚀综合症和上皮基底层疾病的患者、微型角膜刀相关的并发症如不完全瓣、游离瓣、钮扣瓣（飞秒激光可以降低瓣相关并发症的发生率）。二、准分子激光表面角膜切削术准分子激光表面角膜切削术是以机械、化学或激光法去除或分离角膜上皮后,对角膜前弹力层和浅基质层进行准分子激光屈光性切削的手术 ,包括:准分子激光屈光性角膜切削术、化学法上皮瓣下角膜磨镶术和机械法上皮瓣下角膜磨镶术。准分子激光屈光性角膜切削术﹙photorefractive kerotectomy ,PRK﹚是以机械 、化学或激光法去除角膜上皮,对角膜前弹力层和浅基质层进行准分子激光屈光性切削。化学法上皮下角膜磨镶术﹙laser–assisted subepithelial keiatomileusis,LASEK﹚是以乙醇松解角膜上皮后将其分离,形成角膜上皮瓣 ,然后对角膜前弹力层和浅基质层进行准分子激 光屈光性切削,最后将角膜上皮瓣复位 。机械法上皮下角膜磨镶术﹙epipolis laser–in situ keratomilensis,Epi－LASIK﹚是以特制的角膜上皮分离器制作角膜上皮瓣 ,然后对角膜前弹力层和浅基质层进行准分子激光屈光性切削,最后将角膜上皮瓣复位。（一）术前评估与适应症所有要行屈光手术的患者都要对其眼睛进行全面的检查和评估，同时也要充分考虑患者职业和体育活动量以便选择更适合的术式。记录患者的一般健康情况和药物使用情况，尤其要对有干眼症状、屈光度不稳定、眼手术史和/或斜视的患者进行详细的问诊和认真的记录。检测裸眼视力和最佳矫正视力，眼压计测量眼压，裂隙灯显微镜评估角膜和晶状体情况，快速散瞳后直接检眼镜进行眼底检查，Schirmers试验和/或泪膜破裂时间评估泪液分泌情况，最后进一步检查角膜地形和像差。准分子激光角膜表面切削术适合于大部分可以行准分子激光的患者，尤其是角膜厚度<500um、有复发性角膜溃疡史患者的更佳选择，对行准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）困难的深眼窝或小睑裂患者来说选LASEK更舒服、创伤更小，同样对十分紧张的患者也更安全。早期研究[3]表明角膜移植术后行PRK的患者术后会出现明显的角膜上皮下雾状混浊（Haze）和回退。然而，目前更多研究结果表明对这些角膜移植术后屈光不正（主要是散光）的患者来说LASEK是一种成功、安全和有效的选择。(二) 手术方法术前滴表麻剂表面麻醉 2次--3次，常规铺手术巾,粘贴睫毛,开睑器开睑。对散光大于2D,或者进行个性化手术的患者 ,按术前标记调整头位。PRK手术采用机械、化学或准分子激光的方法去除中央角膜上皮 ,应尽量缩短操作时间,避免角膜床过度干燥。LASEK手术采用角膜上皮环钻刻切角膜中央上皮 ,置20%乙醇于乙醇罩杯内,浸润角膜上皮时间不超过35s,用平衡盐溶液充分冲洗 ,分离角膜上皮 ,形成带蒂角膜上皮瓣。Epi－LASIK手术采用微型角膜上皮刀制作带蒂角膜上皮瓣。嘱患者在激光切削过程中注视目标 ,启动自动眼球跟踪系统 ,准确对焦后,将激光切削区中心定位于人射瞳孔中心,根据视轴位置做相应调整。在激光切削过程中,密切观察患者是否注视目标，角膜水分是否均匀 ,必要时暂停床激光,做出相应处理后再继续激光切削。LASEK和Epi－LASIK手术 ,激光切削完成后 ,将角膜上皮瓣复位。戴角膜接触镜。滴广谱抗生素滴眼液和糖皮质激素滴眼液。（三）并发症1、疼痛 疼痛仍是表面角膜切削术后最棘手的问题，到目前为止尝试了许多办法来解决这一问题，但效果不明显。如术中用冰冷的生理盐水来冷却眼睛和绷带式接触镜对术后疼痛有一定的改善作用，其他改善措施包括术后早期局部用非甾体类抗炎药，全身用镇痛药和安眠药等，还有学者认为术后早期点局麻药非常有效但必须严格审核控制。有学者建议术前和术后短时间全身使用大剂量皮质类固醇，但研究发现也没有任何的止痛效果。2、角膜上皮下雾状混浊（Haze） 角膜Haze是表面角膜切削术后一个很严重的问题，现在发生率已大大降低。角膜Haze通常于术后1个月内出现，3-6个月达到顶峰，1年左右消失。高度近视（需要切削更深的组织）是Haze发生最常见的因素。Fagerholm等研究表明Haze由葡胺多糖、Ⅲ型胶原蛋白和透明质酸异常沉积角膜基质层形成。准分子激光角膜切削手术时损伤了角膜上皮细胞和Bowman氏膜，导致角膜浅层基质细胞的凋亡，而凋亡后局部产生一个相对的无细胞区，引起切削区周围角膜基质细胞显著的变化，并在向无细胞区域迁移过程中肌成纤维细胞分化，产生大量新生的排列紊乱的胶原纤维,引起角膜上皮下浑浊。Lee等报道LASEK术后早期泪膜中的β-转化生长因子和其他细胞因子会减少，泪膜与消融基质层间保护上皮层的因素会受到破坏，但Leonardi等提出表面角膜切削术后角膜组织中一些生长因子和细胞因子（如β-转化生长因子，肿瘤坏死因子）会增加，它们在角膜伤口愈合和纤维瘢痕形成的过程起着很大作用。Stojanovic和Nitter发现冬天进行手术的患者与夏天的患者相比Haze的发生率更低。表面角膜切削术后经阳光照射Haze发生率更高的观点现在已得到公认，这也是远东地区行LASEK少的原因之一。大多数角膜Haze可以恢复并且不影响视力，但若出现中到重度的Haze则会产生回退、裸眼和最佳矫正视力丢失。激光光束特性的改进、切削光学区的增大和表面角膜切削术联合丝裂霉素使Haze和严重Haze的发生均明显减少。丝裂霉素是一种源于链球菌属的抗生素，它作为抗纤维化代表药广泛应用于小梁切除术预防瘢痕形成已经很多年了。Majmudar等首次报道了丝裂霉素用于治疗角膜切开术后的角膜上皮纤维化或瘢痕和预防PRK后的Haze，推测丝裂霉素阻止异常胶原沉积和Haze形成的机制是可以对抗激活角膜细胞增殖。Carones等对60例（60只眼）行表面角膜切削术的患者进行前瞻性随机对照研究，其中30例患者用0.02%丝裂霉素放置于激光消融区2分钟作为试验组，另外没有用丝裂霉素的30例作为对照组，随访6个月后发现对照组的Haze发生率明显高于试验组，分析原因为对照组角膜消融区激活的角膜基质细胞沉积形成明显的Haze，并提出丝裂霉素还可作用于角膜细胞凋亡的过程来减少Haze和瘢痕形成。目前建议丝裂霉素主要用于近视屈光度>-6D或切削组织厚度>75um的表面角膜切削术患者。但其它眼病用丝裂霉素后会出现角膜水肿、青光眼、角膜穿孔伤和畏光等并发症，还有许多报告强调丝裂霉素产生副作用的风险与其累积量和作用时间长短密切相关。Camellin等报道应用0.01%的丝裂霉素作用时间少于30秒会更好，并且其效果和长时间、大剂量作用的效果一样。大多初次表面角膜切削术和再次表面角膜切削术联合低浓度短时间的丝裂霉素都是安全有效的。3、回退及夜视力差 术后因欠矫、Haze或两者联合存在而发生回退，尤其是屈光度较高的患者更明显。表面角膜切削术后偶尔会出现过矫和欠矫，如果激光前出现大量实质性的基质脱水导致消融更多的基质则可能会发生过矫。早期表面角膜切削后最初面临的问题就是可持续6个月的远视漂移,但现在随着激光光束质量的改进和较大光学区的应用这类问题已很少见。夜视力差如光晕、眩光的大部分原因是切削的光学区小，但现在的表面角膜切削术都采用更大的主光学区和修边区，并且激光光束质量的改进和波前技术的出现可以显著降低夜间视力差的发生。4、上皮缺损和神经的损坏 表面角膜切削术中造成的角膜上皮损伤的愈合时间需要3-5天，角膜上皮愈合延迟的原因有泪液分泌不足、滥用局麻药、使用丝裂霉素、存在糖尿病或自身免疫病。表面角膜切削术后少数患者会出现复发性糜烂且常发生于消融区外。激光消融损坏了角膜上皮层的神经丛，神经再生可能需要1年的时间。再生的神经有时会有不同的形态并且较敏感，所以激光术后患者通常要经历1年的疼痛。5、干眼 特别是原来就存在泪液分泌不足的患者术后干眼的发生更常见。发生干眼的危险因素包括老年女性(激素变化)、自身免疫病(尤其是干燥综合症)和各种药物的应用。干眼处理的最简便办法有改变饮食，局部用类固醇激素、四环素，泪点栓塞和全身性用抗炎药（如环孢霉素A）。表面角膜切削术后发生严重干眼的患者很少，并且随着时间的推移大多数患者会恢复。对于某些因素导致泪液分泌减少而又想进行准分子激光治疗的患者来说LASEK可能是更好的选择。6、细菌性角膜炎 发生率很低，它是个潜在的危险（尤其是发生在上皮愈合之前）,然而一旦发生将会严重威胁视力。表面角膜切削术后第1个月有发生严重角膜炎的危险，为了更好的预防其发生，通常建议患者术前摘除软隐形眼镜至少1周、硬隐形眼镜至少3周，有睑缘炎的患者须治愈才能手术。大多数细菌性角膜炎的致病菌为革兰氏阳性菌和少数为革兰氏阴性菌。早期诊断（裂隙灯显微镜检查可看到的微小上皮灶存在）、确定病原体（必要时取适量感染灶并培养）和积极抗生素治疗可以有效防止视力下降。术后常规用非甾体抗炎滴眼液引起的上皮下沉淀常可导致无菌性角膜炎的发生,建议术后最好局部用类固醇滴眼液。7、角膜扩张 准分子激光术后角膜扩张是公认可怕的并发症，但在全世界范围内有关该术后角膜扩张的报道很少。其发生的危险因素有切削组织太深/高度近视、残余基质层厚度薄、多次手术和原本就存在圆锥角膜。术后角膜扩张有两种类型：一种是原先存在圆锥角膜，另一种是正常角膜发生圆锥角膜。表面角膜切削术后发生角膜扩张的患者都存在前弹力层消失、残余基质层薄、缺乏炎症细胞或角膜瘢痕等情况。仅有两篇有关表面角膜切削术后发生角膜扩张的报道，报道中的这些患者都原本就存在圆锥角膜或有圆锥角膜家族史。因此，可以认为防止圆锥角膜的发生，选择LASEK相对来说更安全。8、其他 发生偏中心切削，但随着大光学区和跟踪系统的应用此现象已明显减少。有报道[20]术后会发生上睑下垂，尤其是提上睑肌较弱的患者经术中拉伸眼睑后，术后会变得更明显，其发生率较低且通过局部用类固醇滴眼液可能会减少，少数严重患者可以通过后期的眼肌手术来矫正。(四)LASIK后再次行表面角膜切削术有研究报道准分子激光术后5%-20%的人会再度发生近视，尤其是年龄较小和屈光度较高的患者。如果手术后不久发生近视则称为回退；如果时间很长才出现近视则称为年龄相关性近视的进展，然而并没有学者对这些患者进行眼轴随时间变化的研究。对于准分子激光术后出现的近视可以选择LASIK和表面角膜切削术进行再次治疗，但部分患者由于激光术后残余的角膜基质层厚度薄不能为再次LASIK手术提供一个安全的保证，那么在这种情况下进行瓣上再次表面角膜切削术、也许是有效安全的选择。Saeed等报道LASIK治疗平均等值球镜为-4.50D的患者平均56个月后，部分患者再次发生平均等值球镜为-1.00D的近视，对这些患者行表面角膜切削术再次手术治疗后86%的裸眼视力为6/9或更好，没有一例患者出现>1级的角膜Haze，因此在LASIK瓣表面再次行表面角膜切削术治疗小屈光度的近视是一个安全可行的措施。Beerthulzan和Siebert断定在LASIK角膜瓣上用PRK和LASEK治疗少量的残余近视是安全的。但Carones[等报道用表面角膜切削术再次治疗LASIK后的屈光不正术后视力效果差、且可发生严重的角膜Haze和最佳矫正视力丢失，所以不提倡此方法的应用推广；Cagil等也报道LASIK后再次行表面角膜切削术5年后有严重Haze发生。(五)LASEK与Epi-LASIK比较2003年Pallikaris等[26]第一次提出Epi-LASIK，该术式是用类似微型角膜刀钝性分离上皮层和前弹力层，目前临床上已有相当数量的患者应用Epi-LASIK。LASEK用稀释的医用酒精松解分离上皮的具体机制还不清楚，大量研究表明上皮细胞暴露于20%酒精溶液中的活性不足45秒，而Epi-LASIK与LASEK相比的理论优点是可以完整的分离上皮层且可以避免酒精对上皮和角膜基质潜在的毒性，术后绝大部分上皮细胞仍有活性。O’Doherty等对LASEK、Epi-LASIK患者进行了对比研究，术后3个月两组的视力结果、屈光度大小和Haze水平没有差异，但术后早期Epi-LASIK组的疼痛较轻。LASEK与Epi-LASIK相比，前者术后1天和1个月的视力恢复更快且更安全，但术后3个月时两组的视力和屈光度无差异[28]。（六）LASIK和表面角膜切削术比较PRK术后疼痛和视力恢复慢的缺点使许多患者对其感到失望，相反LASIK术后无痛苦、视力恢复快并且可以治疗高度近视，所以LASIK已在全世界普及并成为许多患者的首选术式，LASEK和Epi-LASIK的出现仅是PRK的卷土重来。Kirwan和O’Keefe对年龄、瞳孔直径、屈光度、切削深度和光学区无差异的患者分别行LASEK和LASIK，发现术后两组视觉效果相似、并发症发生率无差异，但LASIK组的高阶像差和4阶慧差显著增加。表面角膜切削术和LASIK都有各自明确的适应症，并且有各自的优点（见表1），但表面角膜切削术可以避免LASIK角膜瓣的相关并发症。虽然随着科学技术的发展，目前屈光手术已经得到了很大改进，但是由于缺乏长期的前瞻性随机对照试验，还不能对表面角膜切削术和LASIK进行有效比较。表1 LASIK和表面角膜切削术各自的优点LASIK 表面角膜切削术无痛 入侵较少视力恢复快 没有创造潜在的空间最短时间内可以工作 无瓣的相关并发症随访次数少 无弥漫性角膜炎可治疗高度近视 角膜扩张的危险性低可以更好的治疗远视 容易进行再次手术愈合反应少 成本低、费用低（七）表面角膜切削术长远意义表面角膜切削术与LASIK一样都会改变角膜的生物力学，从而导致术后眼压结果是一个偏低的错误值。然而术后眼压值对术后并发症特别是青光眼的筛查和治疗是非常重要的，尤其对那些术前没有任何明显迹象的患者更为重要。对曾做过LASIK或表面角膜切削术现需行白内障手术的患者来说，准确计算其人工晶体度数是困难的，不过现在已经提出了许多有关精确计算人工晶体度数的公式[30]。进行过屈光手术患者的所有术前角膜读数和屈光不正的处理情况对其人工晶体的计算来说也是一个良好的参考依据，同样这些资料对眼库中捐献的角膜（曾做过激光手术的）也是非常重要的。总之，LASEK与PRK相比术后视力恢复快、疼痛和Haze少，机械去上皮的Epi-LASIK没有被证明比LASEK更出色，对部分不适应进行LASIK的患眼表面角膜切削术是最有可能的选择。目前对LASEK保留上皮瓣的优势存在一些怀疑，现在许多手术医生选择把上皮瓣丢弃，因为他们认为LASEK和PRK的视觉效果、愈合或长期效果没有区别。如果把表面角膜切削术作为治疗屈光不正的首选措施就可能给再次手术提供足够的角膜，如果首选LASIK的患眼需要进行再次手术时表面角膜切削术也是一个较好的选择，并且表面角膜切削术对原本不存在圆锥角膜的患者来说术后发生角膜扩张的危险性很小。但是如何改善表面角膜切削术术后的伤口愈合和疼痛对屈光医生来说是个持久的挑战。 参考文献[1] Trokel SL, Srinivasan R, Braren B.Excimer laser surgery of the cornea[J]. Am J Ophthalmol,1983,96(6):710-715.[2] McDonald MB, Kaufman HE, Frantz JM, et al.Excimer laser ablation in a human eye. Case report[J].Arch Ophalmol,1989,107(5):641-642.[3] Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi EZ, et al.Laser in situ keratomileusis[J]. Lasers Surg Med,1990,10(5):463-468.[4] Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Siganos DS, et al.A corneal flap technique for laser in situ keratomileusis.Human studies[J]. 1991,109(12):1699-1702.[5] Pallikaris IG, Katsanevaki VJ, Kalyvianaki MI, et al. Advances in subepithelial excimer refractive surgery techniques: Epi-LASIK[J].Curr Opin Ophthalmol, 2003, 14(4):207-212.[6] Claringbold TV 2nd. Laser-assisted subepithelial keratectomy for the correction of myopia[J]. J Cataract Refract Surg,2002,28(1):18-22.[7] Lin RT, Lu S, Wang LL, et al. Safety of laser in situ keratomileusis performed under ultra-thin corneal flaps[J].J Refract Surg,2003,19(2 Suppl):231-236.[8] Durrie DS, Slade SG, Marshall J. Wavefront-guided excimer laser ablation using photorefractive keratectomy and sub-Bowman's keratomileusis: a contralateral eye study[J].J Refract Surg,2008,24(1):77-84.[9] Slade SG. Thin-flap laser-assisted in situ keratomileusis[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2008,19(4):325-329.[10] Oshika T, Miyata K, Tokunaga T, etal. Higher-order wavefront aberrations of cornea and magnitude of refractive correction in laser in situ keratomileusis[J]. Ophthalmology, 2002,109(6): 1154-1158.[11] Marcos S. Aberrations and visual performance following standard laser vision correction[J]. J Refract Surg, 2001,17(5): S596-S601.[12] Oshika T, Klyce SD, Applegate RA, et al.Comparison of corneal wavefront aberrations after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis[J]. Am J Ophthalmol, 1999,127(1): 1-7.[13] Applegate RA, Hilmantel G, Howland HC, et al.Corneal first surface optical aberrations and visual performance[J]. J Refract Surg,2000,16(5): 507-514.[14] Verdon W, Bullimore M, Maloney RK. Visual performance after photorefractive keratectomy[J]. Arch Ophthalmol, 1996,114(12): 1465-1472.[15] Seiler T, Kaemmerer M, Mierdel P, Krinke HE. Ocular optical aberrations after photorefractive keratectomy for myopia and myopic astigmatism[J]. Arch Ophthalmol, 2000,118(1): 17-21.[16] Seiler T, Mrochen M, Kaemmerer M. Operative correction of ocular aberrations to improve visual acuity[J]. J Refract Surg, 2000,16(5): S619-S622.[17] Sutton GL, Kim P. Laser in situ keratomileusis in 2010 - a review. Clin Experiment Ophthalmol,2010,38:192-210.[18]王卫群,赵晓金,张金嵩.波前像差引导个体化角膜切削术的研究和临床应用[J].国际眼科纵览,2009,33(5):315-319.[19] 王卫群,李方园. 准分子激光原位角膜磨镶术的并发症[J].国际眼科纵览,2011,35(1):.[20] 李方园,王卫群. 准分子激光原位角膜磨镶术适应证的选择[J].国际眼科纵览,2010,34(5):305-309.

【摘要】：目的 探讨应用虹膜识别技术进行波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK﹚治疗近视或近视散光眼术后视力结果以及像差和对比敏感度变化。方法 前瞻性系列病例研究，对158只近视或近视性散光眼（85例）分为两组，一组应用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK治疗（虹膜识别组），另一组不应用虹膜识别技术通过角膜缘作标记点进行波前像差引导的LASIK治疗（无虹膜识别组）。对两组术后视力、残余屈光度、高阶像差均方根值和对比敏感度进行对比分析。结果 两组术后10天、1个月和3个月之间的平均裸眼视力、最佳矫正视力以及残留的屈光度（等值球镜、球镜和柱镜）均无差异。术后3个月虹膜识别组的安全性指数为1.06，无虹膜识别组为1.03；虹膜识别组的有效性指数为1.01，无虹膜识别组为1.00；虹膜识别组93.83%眼和无虹膜识别组90.91%眼等值球镜在±0.5D内，虹膜识别组98.77%眼和无虹膜识别组97.40%眼的等值球镜在±1.0D内，两组安全性、有效性和可预测性之间均无差异。无虹膜识别组术后1个月和术后3个月3阶像差的均方根值比虹膜识别组大，表现在彗差上；两组总体高阶像差、4阶像差和5阶像差之间无差异。术后3个月两组所有频段对比敏感度已达到术前水平，虹膜识别组在暗视下3.0 c/d和6.0 c/d频段对比敏感度高于无虹膜识别组，眩光对比敏感度明视下在3.0c/d和6.0c/d频段与暗视下在1.5c/d和3.0c/d虹膜识别组高于无虹膜识别组，其余各频段之间无差异。结论 虽然应用虹膜识别技术与不应用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK，术后同样能够获得较好视力；但是应用虹膜识别技术可以减少术后彗差，提高对比敏感度。【关键词】角膜磨镶术,激光原位；虹膜；近视作者单位：450052郑州，郑州大学第一附属医院眼科通讯作者：王卫群，Email：xiwang389@126．comComparative clinical study of wavefront-guided laser in situ keratomileusis with versus without iris recognition for myopia or myopic astigmatism. WANG Wei-qun,ZHANG Jin-song,Zhao Xiao-jin. Department of Ophthalmology,The Ftrst Affiliated Hospital of Zheng Zhou University,ZhengZhou 450052,ChinaCorresponding author: WANG Wei-qun, E-mail：xiwang389@126．com【Abstract】Objective To explore the postoperative visual acuity results of wavefront-guided LASIK with iris recognition for myopia or myopic astigmatism and the changes of higher-order aberrations and contrast sensitivity function(CSF). Methods Series of prospective case studies, 158 eyes (85 cases) of myopia or myopic astigmatism were divided into two groups: one group underwent wavefront-guided LASIK with iris recognition (iris recognition group); another group underwent wavefront-guided LASIK treatment without iris recognition through the limbus maring point (non-iris recognition group). To comparative analyze the postoperative visual acuity, residual refraction, the RMS of higher-order aberrations and CSF of two groups. Results There was no statistical significance difference between two groups of the average uncorrected visual acuity, best corrected visual acuity, and residual refraction (spherical equivalent, spherical and cylinder) at postoperative 10 days, 1 month and 3 month. The security index of iris recognition group at postoperative 3 month was 1.06 and non-iris recognition group was 1.03; the efficacy index of iris recognition group is 1.01 and non-iris recognition group was 1.00. Postoperative 3 month iris recognition group 93.83% eyes and non-iris recognition group of 90.91% eyes spherical equivalent within ± 0.5D, iris recognition group of 98.77% eyes and non-iris recognition group of 97.40% eyes spherical equivalent within ± 1.0D.There was no significance difference between the two groups of security,efficacy and predictability. Non-iris recognition group postoperative 1 month and postoperative 3 months 3-order order aberrations root mean square value (RMS) higher than the iris recognition group increased, in particular of coma; the general higher-order aberrations, 4-order aberrations, and 5-order aberrations show no statistically significant difference. Three months after surgery, two groups have recovered at all spatial frequencies of CSF, iris recognition group at 3.0c/d and 6.0c/d spatial frequencies of CSF under mesopic condition was better than non-iris recognition group, glare contrast sensitivity function(GCSF) for 3.0c/d and 6.0c/d spatial frequencies under mesopic condition and 1.5c/d and 3.0c/d spatial frequencies under photopic condition in iris recognition group were better than non-iris recognition group, there were no siginificant diference between two groups at the other spatial frequencies. Conclusions Wavefront-guided LASIK with or without iris recognition both acquired better postoperative visual acuity, but in comparion with without iris recognition, wavefront-guided LASIK with iris recognition is efficient to reduce coma and enhance contrast sensitivity of postoperative.【Key Words】keratomileusis, laser in situ ; Iris; myopia虹膜识别技术目前被认为是保证波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术﹙laser in situ keratomileusis,LASIK﹚的一个重要因素，瞳孔中心移位和眼球旋转，都能导致治疗时激光切削中心对位偏差，造成屈光度不能完全矫正和术后没有达到最佳矫正视力，以及存在像差不能完全矫正和产生新的像差。为了探讨应用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK治疗近视或近视散光眼的疗效，本研究应用Technolas 217z准分子激光治疗仪，以不使用虹膜识别技术、通过角膜缘作标记点进行波前像差引导的LASIK术作对照，前瞻性研究了这两种方法治疗的视力结果以及像差和对比敏感度的变化。资料和方法一、研究对象2008年7月至2009年9月在我院接受波前像差引导的LASIK治疗近视或近视性散光眼158只眼（85例）。所有研究患眼均符合: (1)术前6mm高阶像差均方根值（RMS）＞0.35μm，主觉验光与波前像差仪验光结果有良好的一致性，能够配合作出高质量波前像差结果；(2)排除先前进行过屈光手术、眼内手术和角膜瘢痕等。按照随机排列表法分别将其随机分为两组：一组应用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK治疗（虹膜识别组）；另一组为不使用虹膜识别技术通过角膜缘作标记点进行波前像差引导的LASIK治疗（无虹膜识别组）。无虹膜识别组是术前设计进行不使用虹膜识别技术手术的患眼，不包括准分子激光术中虹膜识别软件不能识别的患眼。虹膜识别组81只眼（45例），男35只眼、女46只眼；右眼42只、左眼39只；年龄18～37岁,平均(23.0±4.7）岁。无虹膜识别组77只眼（40例），男37只眼，女40只眼；右眼36只、左眼41只；年龄18～35岁,平均（22.5±3.9）岁。两组患者年龄之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。虹膜识别组等值球镜为（-6.72 ±1.93）D、球镜（-6.35±1.82）D、柱镜（-0.74±0.53）D；无虹膜识别组等值球镜为（-6.28 ±1.41）D、球镜（-6.22±1.28）D、柱镜（-0.75±0.58）D。两组患眼球镜、柱镜和等值球镜之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。二、术前常规检查：裸眼视力、最佳矫正视力，屈光度，眼部形态检查，角膜厚度测量，眼轴测量，眼压测量以及Orbscan II眼前节分析系统检查。三、波前像差检查：Zywave波前像差仪（美国the Bausch & Lomb公司生产，5.09软件版本）采用Hartmann-Shack原理，测量眼内总体像差，提供总体像差和瞳孔直径6mm下的5阶内18项像差的均方根值(RMS)值，并对眼内各阶像差进行具体图像分析。四、对比敏感度检查：OPTEC6500（美国Stereo Optical公司生产）眩光对比敏感度仪采用微处理器控制照明度和眩光亮度，使测试结果具有可重复性和精确性。测试对比敏感度的视标为正弦条纹，空间频率有1.5、3.0、6.0、12.0、18.0周(cycle,c)/度(dgree,d)，明视和暗视下的目标亮度分别为85cd/m2和3.0 cd/ m2，内置的周围眩光亮度分别为135Lux和28Lux。所有检查均在单眼最佳矫正视力下测试，模拟距离为6米。分别按明视下无眩光、明视下有眩光、暗视下无眩光和暗视下有眩光进行功能性视力对比敏感度测试。五、手术设计1.虹膜识别波前像差引导的LASIK设计：患眼进行Orbscan II眼前节分析系统检查，选择Zyoptix类型，结果点击Zyoptix Export输出OTE 文件。进行Zywave波前像差检查，正常光线或暗光瞳孔直径保持在4~6mm（称为未散瞳）时，每只眼检查2次，暗光或复方托品酰胺散大瞳孔直径保持在6.0~7.5mm（称为散瞳）时，每只眼检查3次。从散瞳时的Zywave波前像差检查中选择一个原始数据正确的检查结果：包括图像聚焦清晰、角巩膜缘位置正确、瞳孔中心对位准确、虹膜充分暴露、像差图形一致、聚焦点清晰无空洞或聚焦点之间连线无扭曲断裂。Zywave验光（PPR）和主觉验光（Refraction）的比较应达到下列要求：（1）柱镜偏差不超过0.5 D；（2）如果柱镜> 0.5 D, 轴向的偏差则不能超过15°，否则不考虑轴向的偏差；（3）球镜偏差不超过0.75 D。选择这个检查结果输出虹膜识别ATE+IR文件，再与未散瞳的Zywave检查结果进行比较识别，判别瞳孔在散瞳与未散瞳时瞳孔中心X、Y 方向移动范围（标准是散瞳与未散瞳差值＜500μm，未散瞳之间差值＜100μm）和眼球旋转度数（标准是散瞳与未散瞳孔差值＜5°，未散瞳之间差值＜1°）是否在规定的标准内；如果不在规定的标准内，或者无法识别瞳孔移位时，重新进行检查，或者放弃选择这种手术方式。打开Zylink治疗软件，寻找患者的OTE 文件和ATE 文件，进行计算，选择Personalized Treatment治疗方式，调整切削度数（残留角膜厚度＞280m和不小于整个角膜厚度一半）和光区范围（≥ 6mm），输出TLS 文件，存入一张3.5 寸软盘（A盘）中。2.无虹膜识别波前像差引导的LASIK设计：同上进行Orbscan II眼前节分析系统检查，结果输出OTE 文件。从散瞳时Zywave波前像差检查结果中，选择一个原始数据正确图像，直接输出无虹膜识别ATE文件，不需要和未散瞳的Zywave检查结果进行比较，其余步骤同虹膜识别波前像差引导的LASIK设计，但是手术前需要在裂隙灯显微镜下作3点和9点的角膜缘标记点。六、手术方法Technolas 217z准分子激光机操作界面中选择Zyoptix，根据提示插入上述制作Zylink治疗3.5 寸软盘（A盘），找出患者的TLS 文件，下载并核实患眼治疗数据，插入Personalized Treatment治疗卡，进行准分子激光机能量测试。同时准备手术患眼，用Hansatome XP角膜板层刀120刀头制作角膜瓣，翻开角膜瓣前，先进行虹膜识别，调暗室内光线和手术视野照明，使瞳孔直径近似于未散瞳Zywave像差仪测量的大小，让患者直视正上方，角膜表面达到较好的透明度。如果不能进行虹膜识别，应当重新调整手术者的头部位置，关闭辅助激光或者在角膜表面滴一滴平衡盐溶液，再进行虹膜识别。虹膜识别后，调整虹膜跟踪系统，使跟踪光与角膜中央反光点重叠，翻开角膜瓣，进行激光治疗。无虹膜识别的手术，不需要进行虹膜识别的步骤，但需要调整患者的头部位置，角膜缘标记点对准水平线。其余步骤同虹膜识别手术。七、术后用药和术后随访术后局部应用0.1%氟米龙滴眼液（日本参天制药株式会社）和0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本参天制药株式会社） 10~15天，每日4次。根据术眼的情况，酌情使用人工泪液。术后1天裸眼视力和裂隙灯显微镜检查眼前段检查，10天﹑1个月和3个月进行裸眼视力、最佳矫正视力﹑眼压﹑裂隙灯显微镜、自动电脑验光、主觉验光、角膜地形图、波前像差和对比敏感度检查。八、统计学分析术后随访3个月，记录裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度和像差的均方根值（RMS）和对比敏感度。采用SPSS17.0统计软件对数据作统计分析，计量资料采用完全随机设计两样本均数比较，计数资料采用X2检验，检验水准α取0.05。安全性指数=术后平均最佳矫正视力/术前平均最佳矫正视力，有效性指数=术后平均裸眼视力/术前平均最佳矫正视力。结 果一、视力(对数视力)和屈光度术后两组10天、1个月和3个月平均裸眼视力和最佳矫正视力均比术前提高，但两组之间的差异均无统计学意义（表1）。术后两组10天、1个月和3个月残留屈光度（等值球镜、球镜和柱镜）之间的差异均无统计学意义（表2）。表1：术前、术后虹膜识别组和无虹膜识别组之间视力的比较(对数视力表)时间 视力 虹膜识别组 无虹膜识别组 t P术前 裸眼视力 4.25±0.22 4.27±0.23 0.335 0.563最佳矫正视力 4.95±0.07 4.96±0.08 0.382 0.537术后10天 裸眼视力 4.98±0.14 4.98±0.12 0.039 0.844最佳矫正视力 5.28±0.15 5.12±0.16 0.320 0.572术后1月裸眼视力 4.99±0.11 4.98±0.12 0.058 0.810最佳矫正视力 5.24±0.21 5.18±0.22 0.440 0.507术后3月裸眼视力 4.99±0.31 4.94±0.21 0.898 0.343最佳矫正视力 5.23±0.26 5.11±0.25 1.515 0.218表2：术后虹膜识别组和无虹膜识别组之间残留的屈光度的比较 (单位: D)时间 屈光分类 虹膜识别组 无虹膜识别组 t P术后10天等值球镜 -0.25±0.32 -0.34±0.35 0.027 0.869球 镜 -0.05±0.36 -0.09±0.43 0.145 0.704柱 镜 -0.24±0.13 -0.32±0.18 1.676 0.195术后1月等值球镜 -0.32±0.23 -0.38±0.26 0.215 0.643球 镜 -0.07±0.34 -0.25±0.31 0.117 0.732柱 镜 -0.32±0.17 -0.35±0.24 1.936 0.164术后3月等值球镜 -0.45±0.42 -0.48±0.46 0.238 0.626球 镜 -0.35±0.42 -0.36±0.47 0.038 0.845柱 镜 -0.33±0.20 -0.38±0.23 0.334 0.563二、手术安全性、有效性和可预测性术后3月虹膜识别组80只眼(98.77%)和无虹膜识别组74只眼(96.10%)最佳矫正视力达到或超过术前最佳矫正视力(P＞0.05)；虹膜识别组1只眼(1.34%)和无虹膜识别组3只眼(3.90%)最佳矫正视力比术前下降1行(P＞0.05)，两组最佳矫正视力均没有下降2行或2行以上的患眼。术后3月虹膜识别组的安全性指数为1.06，无虹膜识别组的安全性指数为1.03。术后3月虹膜识别组裸眼视力由术前平均4.25±0.22提高到4.99±0.31，无虹膜识别组裸眼视力由术前平均4.27±0.23提高到4.94±0.21；两组的裸眼视力均在4.7或以上，虹膜识别组69只眼(85.19%)和无虹膜识别组63只眼(81.82%)裸眼视力等于或大于术前最佳矫正视力(P＞0.05)。术后3月虹膜识别组的有效性指数为1.01，无虹膜识别组的有效性指数为1.00。术后3月虹膜识别组76只眼(93.83%)和无虹膜识别组70只眼(90.91%)等值球镜在±0.5D内(P＞0.05)，虹膜识别组80只眼(98.77%)和无虹膜识别组75只眼(97.40%)等值球镜在±1.0D内（P＞0.05）。三、瞳孔中心移位和眼球旋转度数1.术前瞳孔中心移位和眼球旋转度数：虹膜识别组81只眼术前通过Zywave波前像差检查，测量瞳孔直径由4~6mm散大6.0~7.5mm，瞳孔中心平均水平方向（X轴）移位（55.81±56.25）μm、范围为（0~244）μm，平均垂直方向（Y轴）移位（74.01±53.75）μm，范围为（5~246）μm，平均矢量方向移位（99.65±67.32）μm，范围为（12~260）μm。眼球旋转1.15°±0.98°，范围为0~4.34°。2.术中瞳孔中心移位和眼球旋转度数：虹膜识别组81只眼准分子激光原位角膜磨镶术中进行虹膜识别，测量瞳孔中心平均水平方向（X轴）移位（59.23±51.38）μm、范围为（0~244）μm，平均垂直方向（Y轴）移位(73.12±56.08)μm，范围为（1~250）μm，平均矢量方向移位（100.04±64.68）μm，范围为（13~265）μm。术中眼球旋转度数是散瞳和未散瞳Zywave检查中旋转+未散瞳Zywave检查和准分子激光下的总旋转。如果旋转度数超过10°，需要重新调整眼位，再进行虹膜识别。术中平均眼球旋转3.81°±2.75°，范围为0~9.9°，27只眼眼球旋转超过5°占33.33% 。四、波前像差的比较术前两组总体高阶像差、3阶像差、4阶像差和5阶像差的均方根值之间的差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后两组高阶像差均比术前增大，术后10天高阶像差增大最为明显，术后1个月和术后3个月高阶像差逐渐下降，但均比术前高阶像差增大。无虹膜识别组术后1个月和术后3个月3阶像差比虹膜识别组大，两者之间的差异有统计学意义(P ＜0.05)，两组之间总体高阶像差、4阶像差和5阶像差之间的差异无统计学意义（P ＞0.05）（表3）。术前两组彗差、三叶草和球差均方根值（RMS）之间的差异均无统计学意义（P ＞0.05）。术后1个月和术后3个月两组水平彗差(Z13）和垂直彗差(Z-13）均方根值（RMS）之间的差异有统计学意义（P ＜0.05），但水平三叶草(Z33) 和垂直三叶草（Z-33）以及球差（Z04）均方根值（RMS）之间的差异均无统计学意义（P ＞0.05）(表4)。表3 两组手术前后不同时期高阶像差的均方根值比较 （单位:μm）时间和组别 总体高阶像差 3阶像差 4阶像差 5阶像差术前虹膜识别组 0.438±0.135 0.342±0.143 0.252±0.113 0.094±0.051无虹膜识别组 0.432±0.124 0.335±0.166 0.249±0.102 0.092±0.045术后10天虹膜识别组 0.898±0.253 0.624±0.213 0.456±0.189 0.154±0.095无虹膜识别组 0.895±0.265 0.632±0.232 0.467±0.196 0.162±0.098术后1月虹膜识别组 0.674±0.243 0.538±0.227 0.376±0.165 0.128±0.082无虹膜识别组 0.681±0.253 0.586±0.238* 0.387±0.169 0.135±0.085术后3月虹膜识别组 0.556±0.189 0.406±0.167 0.322±0.132 0.106±0.071无虹膜识别组 0.571±0.197 0.452±0.172* 0.349±0.136 0.109±0.076注：*两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）表4：两组手术前后不同时期三叶草、彗差和球差的均方根值比较（单位:μm）时间和组别 Z-33 Z33 Z-13 Z13 Z04术前虹膜识别组 0.129±0.059 0.166±0.084 0.194±0.072 0.103±0.054 0.194±0.065无虹膜识别组 0.135±0.076 0.159±0.075 0.185±0.078 0.124±0.068 0.186±0.062术后10天虹膜识别组 0.157±0.063 0.158±0.075 0.274±0.095 0.261±0.114 0.365±0.086无虹膜识别组 0.148±0.067 0.167±0.082 0.253±0.089 0.276±0.118 0.349±0.091术后1月虹膜识别组 0.132±0.071 0.128±0.066 0.198±0.082 0.215±0.072 0.324±0.114无虹膜识别组 0.124±0.065 0.132±0.071 0.276±0.078* 0.298±0.083* 0.351±0.095术后3月虹膜识别组 0.121±0.063 0.125±0.083 0.215±0.062 0.187±0.076 0.321±0.098无虹膜识别组 0.136±0.071 0.142±0.073 0.286±0.058* 0.256±0.084* 0.334±0.120注：*两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）五、对比敏感度的比较术前两组低频段指（1.5 c/d和3.0c/d），中频段指（6.0c/d），高频段指（12.0和18.0c/d），明、暗视对比敏感度和明、暗视眩光对比敏感度的Log值差异无统计学意义（P ＞0.05）,术后10天和1月，两组所有频段的明/暗视下对比敏感度均较术前下降，且两组之间差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后3个月时两组所有频段比敏感度已达到术前水平，明视对比敏感度两组之间差异无统计学意义（P ＞0.05），暗视对比敏感度在3.0 c/d和6.0 c/d频段虹膜识别组高于无虹膜识别组（P＜0.05）。术后3个月时眩光对比敏感度明视下在3.0c/d和6.0c/d频段虹膜识别组高于无虹膜识别组（P＜0.05），暗视下在1.5c/d和3.0c/d频段高于无虹膜识别组（P＜0.05），其余各频段之间差异无统计学意义（P ＞0.05）(表5)。表5 术后3月虹膜识别组（A）和无虹膜识别组(B)明、暗视下对比敏感度和眩光对比敏感度比较对比敏感度 明视 明视+眩光 暗视 暗视+眩光（ c/d） A B A B A B A B 1.5 1.659±0.142 1.668±0.135 1.761±0.166 1.758±0.170 1.741±0.181 1.734±0.172 1.666±0.193* 1.531±0.183* 3.0 1.920±0.123 1.850±0.235 1.899±0.121* 1.811±0.212* 1.856±0.196* 1.723±0.259* 1.790±0.283* 1.662±0.352*6.0 1.821±0.178 1.795±0.268 1.876±0.226* 1.782±0.349* 1.670±0.189* 1.549±0.431* 1.579±0.253 1.605±0.51612.0 1.418±0.294 1.409±0.195 1.458±0.321 1.435±0.143 0.938±0.579 0.947±0.357 0.935±0.559 0.917±0.19718.0 0.869±0.560 0.885±0.326 0.954±0.490 0.960±0.347 0.519±0.520 0.506±0.412 0.393±0.385 0.349±0.298注：*两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）六、术后主观评价：术后3月虹膜识别组对视觉质量表示 “满意” 的眼有70只眼（86.42%），无虹膜识别组65只眼（84.42%），两组差异无统计学意义(P ＞0.05)。讨 论激光切削中心定位准确性决定了切削的视觉质量，但是切削中心的研究一直存在争议。Bueeler等[1]研究准分子激光角膜屈光手术中心定位的准确性，分别以视轴，光轴，视线轴和角膜反射点为参照，结果表明以视线轴为参照轴最为准确。虹膜定位技术就是使用视线轴作为切削中心，以及虹膜纹理图像数据作为参照，结合主动式眼球跟踪系统，调整光线明暗和体位变化引起瞳孔中心移动和眼球旋转，确保准分子激光发射时患者眼睛的状态与术前检查时吻合。对于较大范围的移位，目前设定瞳孔移动大于100um和眼球旋转大于5°，激光切削自动停止，手术者调整患者头位和眼位后，再行虹膜识别和手术。为了证明虹膜识别技术在波前像差引导LASIK中的作用，本研究选择术前6mm高阶像差均方根值（RMS＞0.35μm）较高的患眼，而且要求主觉验光与波前像差仪验光结果有良好的一致性，能够配合作出合格的波前像差结果的患眼，随机分为应用虹膜识别技术和不使用虹膜识别技术两组。为了减少设计的误差，无虹膜识别组是术前设计进行不使用虹膜识别技术手术的患眼，不包括准分子激光术中虹膜识别软件不能识别的患眼。术后两组总体高阶像差均比术前增大，术后10天高阶像差增大最为明显，术后1个月和术后3个月高阶像差逐渐下降，但均比术前高阶像差增大。这与先前研究结论是一致的，LASIK术后高阶像差来源于三个方面：即术前已经存在的高阶像差、手术过程产生的高阶像差和术后角膜修复时产生的高阶像差。波前像差引导的LASIK虽然能够消除部分术前高阶像差和减少部分手术源性高阶像差，但术后高阶像差仍然会增加[2,3]。术后1月和术后3月，两组之间总体高阶像差、4阶像差和5阶像差之间的差异均无统计学意义（P ＞0.05），但虹膜识别组比无虹膜识别组3阶像差低，主要表现在水平彗差(Z13）和垂直彗差(Z-13）均方根值（RMS）之间的差异有统计学意义（P ＜0.05）。以前研究认为LASIK后彗差的增加与偏心切削有直接关系[1-3]，瞳孔中心移位50μm～100μm和眼球旋转超过5°，都能导致治疗时激光切削中心对位偏差 [4,5]。本研究虹膜识别组81只眼术中眼球平均旋转3.81°±2.75°，27只眼眼球旋转超过5°占33.33%；手术时瞳孔中心平均矢量方向移位100.04±64.68μm。这说明了使用虹膜识别技术可以精确校正眼球旋转和瞳孔中心移动，准确进行激光切削中心定位。人眼的像差错综复杂，总体像差或某一项像差值不足以代表该眼的光学质量，各像差相互组合后的影响才能体现患者术后的真正视觉质量[6]，而对比敏感度能够较为全面的反映视功能状态。本研究两组患眼术后10天和1月所有频段的明/暗视下对比敏感度均较术前下降，术后3个月时两组所有频段比敏感度已达到术前水平。术后3个月，两组对比敏感度差异主要表现在暗视下低、中频段虹膜识别组高于无虹膜识别组，明、暗视下眩光对比敏感度差异也主要表现在低、中频段，说明了应用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK，能够减少术后的眩光症状，改善夜视下视觉质量。准分子激光屈光手术视力的结果，通常是用“安全性”和“有效性”来评价，1989年，Waring[7]最早提出安全性和有效性的概念，1998年，Konch等[8]对其进行补充，均是以“视力”作为计算分数进行评价。准分子激光屈光手术的安全性定义为：（1）术后最佳矫正视力与术前比较下降两行或两行以上患眼的数量和百分比；（2）安全性指数（safety index，SI）=术后平均最佳矫正视力/术前平均最佳矫正视力。有效性定义为：（1）术后裸眼视力在5.0和4.7患眼的百分比；（2）有效性指数（efficacy index，EI）=术后平均最佳裸眼视力/术前平均最佳矫正视力。本研究显示两组术后10天、1月和3月的球镜、柱镜和等值球镜均得到了较好矫正，两组残留的屈光度、平均裸眼视力和最佳矫正视力之间的差异均无统计学意义；术后3月两组安全性、有效性和可预测性之间均无差异。原因可能是不使用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK治疗中瞳孔中心移位距离和眼球旋度数，通过术前角膜缘标记点，术中进行调整患者的头位和使用眼球跟踪系统，也能对切削中心进行部分校正，达到相对准确性。随着准分子激光屈光手术的发展和人们认识的提高，安全性和有效性已经不仅仅是单纯视力的问题，还应当涉及视觉质量有关的各种问题[9]。本研究使用虹膜识别技术比无虹膜识别的引导波前像差引导LASIK能降低部分高阶像差、提高对比敏感度，改善夜视下视觉质量，因此应用虹膜识别技术更优于不使用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK。为了保证使用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK顺利开展，进行Zywave波前像差检查应当注意下面问题：（1）最好通过光线明暗调整瞳孔直径，因为应用散瞳药物瞳孔开始多为不对称散大，不利于术前像差检查；（2）“未散瞳”检查，瞳孔直径应当保持在4~6mm，瞳孔直径过大检查结果会影响手术中虹膜识别，因为手术时光线相对较亮，引起瞳孔直径缩小，造成手术与检查时瞳孔直径不一致；（3）“散瞳”检查，瞳孔直径只要大于设计光学治疗区即可，不可以过大，否则不容易进行虹膜识别。手术时要调暗手术室内光线和术区视野照明，使得瞳孔直径近似于未散瞳Zywave像差仪测量的大小，必要时也可以关闭手术室内灯光和准分子激光仪上辅助激光。角膜表面要求达到较好的透明度，对虹膜识别前干燥的角膜，可以采用让患者闭眼数秒或角膜表面滴平衡盐溶液。术前应作角膜缘的标记点，如果术中手术室光线过亮、瞳孔直径过小、患者头部位置偏离、眼球运动、角膜照明反射和干眼等因素的影响，造成虹膜识别软件不能应用，可以通过角膜缘的标记点调整头部位置，进行波前像差引导的LASIK，术后也能达到较好的视力。除了术前检查到手术时光线明暗和体位（坐位和卧位）改变发生眼球旋转外，在术中激光治疗过程中，眼球旋转也会不断变化[ 10,11]。笔者使用具有虹膜识别技术的准分子治疗系统，是一种静态的虹膜识别，只调整术前体位发生变化引起眼球旋转度数，而术中不能动态调整眼球旋转度数，这样也降低了虹膜识别技术在治疗中的效果。参 考 文 献[1] Bueeler M, Iseli HP, Jankov M, et al.Treatment-induced shifts of ocular reference axes used for measurement centration. J Cataract Refract Surg,2005, 31(10):1986-1994.[2] Kohnen T, Bühren J, Kühne C, et al. Wavefront-guided LASIK with the Zyoptix 3.1 system for the correction of myopia and compound myopic astigmatism with 1-year follow-up: clinical outcome and change in higher order aberrations. Ophthalmology, 2004,111(12):2175–2185.[3] Kim A, Chuck RS. Wavefront-guided customized corneal ablation. Curr Opin Ophthalmol, 2008,19(4):314-320.[4] 王卫群,赵晓金,张金嵩.波前像差引导个体化角膜切削术的研究和临床应用.国际眼科纵览,2009,33(5):315-319[5] Chernyak DA. From wavefront device to laser: an alignment method for complete registration of the ablation to the cornea. J Refract Surg,2005, 21(5):463–468.[6] 邱平，王铮 ，杨斌，等.波阵面引导与常规准分子激光原位角膜磨镶术后对比敏感度和主观感觉的比较.中华眼科杂志,2007,43(4):329-335.[7] Waring GO 3rd. Conventional standards for reporting results of refractive surgery. Refract Corneal Surg,1989,5(5):285-287.[8] Koch DD, Kohnen T, Obstbaum SA,et al. Format for reporting refractive surgical data. J Cataract Refract Surg, 1998, 24(3):285-287.[9] 吕帆，王勤美，瞿佳. 进一步重视屈光手术的安全性和有效性研究.中华眼科杂志，2005，41(6)：482-485.[10] Hori-Komai Y, Sakai C, Toda I, et al. Detection of cyclotorsional rotation during excimer laser ablation in LASIK. J Refract Surg,2007,23(9):911-915.[11] Chang J. Cyclotorsion during laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg,2008, 34(10):1720-1726.

【摘要】 目的 探讨眼外伤患者早期继发青光眼的分类和治疗方法。方法 收集139例(139只眼)眼外伤早期继发青光眼患者的临床资料,对患者的临床表现及治疗方法进行分型和分析。结果 根据临床表现将眼外伤早期继发青光眼分为5种类型:眼内积血型、房角挫伤型、晶状体相关型、粘连增殖型和眼内炎型。单纯药物治疗37例(37只眼) (26162% ) ;药物治疗联合前房穿刺或冲洗32例(32只眼) (23102% ) ;其他手术治疗(包括玻璃体切除、滤过手术和联合手术) 70例( 70只眼) (50136%)。治疗后随访3～6个月,未用降眼压药物、眼压正常患者(6 mm Hg≤眼压≤21 mm Hg) 121例(121只眼) (87105% ) ,眼压> 21 mm Hg者13例(13只眼) (9135% ) ,眼压< 6 mm Hg者5例(5只眼) (3160% ) 。视力下降或丧失7例(7只眼) ,余132例(132只眼)视力与术前相同或提高。术中和术后眼出血8例(8只眼) ,视网膜脱离2例(2只眼) 。结论 眼外伤早期继发青光眼患者临床表现复杂,对每种病例应采取具体有针对性的治疗方法。【关键词】 眼损伤; 青光眼眼外伤可以引起多种眼部并发症,伤后眼压立即升高的原因比较复杂,如果不能及时正确处理,将严重危及患者视力。多数学者按房角或发病机制将外伤性青光眼进行分类[ 1 ] ,但在眼外伤早期有时房角不容易检查,眼压升高机制不单一,很难按照上述方法对眼外伤早期继发青光眼进行分类并指导治疗。眼外伤涉及眼各个部位,早期继发青光眼表现多种多样,综合临床研究的文献较少。笔者对一组眼外伤早期继发青光眼患者的临床资料进行分析和总结,旨在提出新的分类方法和治疗原则。资料和方法一、研究对象我院收治眼外伤早期继发青光眼139例( 139只眼)患者,年龄3 ～65岁,平均3314 岁;男性108 例( 108 只眼) ,女性31例(31只眼) ,男性∶女性= 315∶1。眼外伤后发生青光眼时间为1～30 d,平均815 d;初次就诊眼压均> 30 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 。眼外伤类型:顿挫伤94例(67.63% ) ,穿通伤45例(32.37% ) 。二、临床表现和分类 患者一般表现为伤后眼球突然疼痛,视力下降,恶心、呕吐,眼压升高,球结膜充血,角膜有或无水肿,眼内有不同的表现。笔者根据本组病例眼内不同的体征,将眼外伤早期继发青光眼总结为以下5种类型。1. 眼内积血型: 38例(27134% ) ,表现为前房积血和(或)玻璃体积血。2. 房角挫伤型: 34例(24146%) ,表现为前房少许积血,小梁网挫伤水肿,房角有不同程度后退和粘连。3. 晶状体相关型: 27例(19143%) ,表现为晶状体半脱位或全脱位,前房有或无玻璃体;或晶状体膨胀、囊破裂,前房内可见晶状体皮质颗粒及细胞浮游,房水闪辉,角膜后有皮质颗粒或细胞沉着,若大量晶状体皮质沉积于前房下部, 外观似“前房积脓”。4. 粘连增殖型: 30例(21158% ) ,表现为穿通伤缝合术后,不同程度存在角膜粘连性瘢痕,前房浅或消失,虹膜前后粘连或缺损,瞳孔区形成机化膜或闭锁,晶状体浑浊或形成膜性白内障,无晶状体眼患者玻璃体脱入前房形成玻璃体疝。5. 眼内炎型: 10 例( 7119% ) ,表现为眼球顿挫伤或穿通伤引起葡萄膜炎或有菌性炎性反应,前房浑浊,前房浅,虹膜周边前粘连,虹膜后粘连或瞳孔闭锁。三、治疗方法首先选择药物治疗,局部和全身降眼压药物控制眼压,糖皮质激素减轻小梁网水肿和眼内炎性反应。若眼压过高、药物控制不满意或防止发生并发症,可采用手术治疗。1. 眼内积血型: ( 1)对眼压升高持续时间短并呈逐渐下降,积血迅速吸收的患眼,采用药物治疗(15例) 。(2)对眼压≥50 mm Hg、持续3～5 d或眼压≥35 mm Hg、持续5～7 d,前房内为液化血液或有小凝血块,采用1次或几次前房穿刺或前房冲洗(8例) ;若前房内血凝块较大,冲洗前可先用013 ml浓度为1000 U /ml尿激酶注入前房或角膜缘做大切口、用无齿镊或整复器谨慎分离粘连牢固的血凝块(6例) 。(3)已经进行过1～2次前房冲洗,前房积血较少、眼压仍高、持续时间较长者,可再行小梁切除术(4例) 。(4)术前做B超检查估计玻璃体积血情况;若术中反复冲洗前房均有陈旧性积血或术后前房又有陈旧性积血,也可判断有玻璃体积血。对于玻璃体积血(多合并前房积血)患眼,先用药物治疗和前房冲洗控制眼压, 2周后视力不提高,眼压未控制者, 可采用玻璃体切除术或联合滤过手术(5例) 。2．房角挫伤型:多采用药物治疗,若短期眼压过高,可进行1次或几次前房穿刺。本组中21例治疗5～15 d眼压恢复正常,其余13例眼压控制不理想者, 行滤过手术联合丝裂霉素C (mitomycinC,MMC)治疗。3. 晶状体相关型: (1)晶状体囊破裂,前房有皮质者,进行前房冲洗(10例) 。(2)半脱位(7例) :药物治疗(2例) ,无效者选择手术治疗;存在瞳孔阻滞者,先行激光周边虹膜切除术( 1 例) ; 无瞳孔阻滞者,若眼球上方前房角无玻璃体,做非穿透性小梁切除(2 例) ; 有玻璃体者, 做标准小梁切除术联合MMC治疗,必要时术中清理干净滤过内口周围的玻璃体(2例) 。(3)全脱位(10例) :手术取出晶状体或行晶状体、玻璃体切除。4. 粘连增殖型:药物治疗无效者,采用玻璃体切除瞳孔区机化膜、膜性白内障或无晶状体眼瞳孔区玻璃体(23例) ,其中5例术后眼压控制不良,再行滤过手术;若估计前房角破坏严重,直接进行玻璃体切除联合滤过手术(7例) 。5. 眼内炎型:局部和(或)全身应用大量糖皮质激素和(或)抗菌药物联合抗青光眼药物(不用缩瞳药)治疗(5例) 。若存在瞳孔阻滞,可行较大范围的周边虹膜切除(3例) ;无瞳孔阻滞且眼压过高,也可考虑前房穿刺降低眼压(2例) ,急性葡萄膜炎继发高眼压,一般不行滤过手术。葡萄膜炎控制后,激素逐渐减量,再根据眼压情况考虑进一步治疗。结 果一、眼压：入院眼压（43.57±6.23）mmHg，出院眼压（17.54±4.65）mmHg，其中单纯药物治疗37例(26.62%)，药物治疗加前房穿刺或冲洗32例(23.02%)，加用其它手术治疗70例(50.36%)。随访3~6月，不用降眼压药物、眼压正常（6~21 mmHg）121例（86.82%），眼压高（眼压>21mmHg）13例（9.30%），眼压低（眼压<6mmHg）5例(3.88%)。其中眼内积血型（38例）：眼压正常36例（94.7%），眼压高1例，眼压低1例；房角挫伤型（34例）：眼压正常30例（88.2%），眼压高3例，眼压低1例；晶状体相关型（27例）：眼压正常23例（85.2%），眼压高3例，眼压低1例；粘连增殖型（34例）：眼压正常24例（80.0%），眼压高4例，眼压低1例；眼内炎型（10例）：眼压正常8例（80.0%），眼压高2例。各种类型的患眼治疗方法和治疗后眼压情况见表1。二、视力：视力下将或丧失7例：1例眼内积血患眼，前房穿刺时术中再出血，术后视力丧失；2例粘连增殖型患眼，玻璃体切除或联合滤过手术，术后浅前房，低眼压；2例葡萄膜炎型患眼；2例术后眼压高。其余132例视力均与术前相同或提高。三、并发症：术中和术后眼出血8例，视网膜脱离2例（1例眼内积血、1例粘连增殖型）。讨 论眼外伤继发青光眼分类方法不一致,有的按病因分类, 有的按发病机制分类, 还有的按房角分类[ 1 ] 。但是眼外伤涉及眼各个部位,早期继发青光眼的机制比较复杂,对于具体病例很难用单一机制来解释眼压升高,常常是几种因素的综合结果。在此方面临床研究的文献较少,目前尚无眼外伤早期继发青光眼分类的标准。笔者根据临床表现将其分为眼内积血、房角挫伤、晶状体相关、粘连增殖和眼内炎5种类型,不同类型患眼应有不同的治疗方法。一、药物治疗一般眼外伤早期继发青光眼均存在小梁网挫伤水肿,阻碍房水外流,继发眼压升高,局部和(或)全身使用糖皮质激素有利于消除小梁网水肿,恢复眼压。为了防止短期高眼压对眼组织的损伤,应加用抗青光眼药物。对于房角存在红细胞、变性红细胞、纤维蛋白、晶状体皮质及吞噬红细胞和晶状体皮质的巨噬细胞等物质阻塞小梁网的患眼,可以进行1次或几次前房穿刺或冲洗。本文38例眼内积血型中27 例、34 例房角挫伤型中21 例、7例晶状体半脱位中2例和10例晶状体皮质破裂的患眼,应用药物或联合前房穿刺或冲洗治疗,随着眼内积血或晶状体皮质等物质的吸收和小梁网挫伤水肿恢复, 5～15 d眼压逐渐恢复正常眼内积血包括前房积血和(或)玻璃体积血。前房积血继发眼压升高是由于红细胞、血小板和纤维蛋白阻塞小梁网和直接挫伤房水排出通道所致[ 1 ] 。药物治疗无效者采用前房穿刺或前房冲洗,对于前房内较大血凝块,可前房注入0.3 ml浓度为1000 U /ml新鲜配制的尿激酶, 3 min后冲洗前房;若用无齿镊或整复器分离粘连牢固的血凝块,要避免损伤晶状体,若发现有新鲜血液可用升高灌注压的方法止血。玻璃体积血释放红细胞、变性红细胞(血影细胞) ,红细胞碎屑和吞噬红细胞的巨噬细胞进入前房阻碍小梁网继发开角型青光眼(包括溶血性青光眼和血影细胞性青光眼) ,这种青光眼大部分通过药物治疗和前房冲洗能控制眼压。两周后视力不提高,眼压未控制者,可采用玻璃体切除术或联合滤过手术。葡萄膜炎继发青光眼与炎性物质损伤房角结构和阻塞房水外流通道有关,因此应当首先选择药物治疗眼内炎性反应,加大皮质激素的应用,虽然糖皮质激素可引起眼内压升高,但是持续严重的眼内炎性反应对眼内结构损害比短暂眼压升高更大[ 2 ] 。对于穿通伤引起的眼内有菌性炎性反应,要加用抗菌素或抗真菌的药物。如果眼压过高可以加用抗青光眼药物或前房穿刺;存在瞳孔阻滞的眼应行大范围的手术周边虹膜切除,而激光周边虹膜切除在炎性反应眼上很难实施且容易形成瘢痕[ 2 ]。如果眼内炎好转或控制以后,糖皮质激素应当减少剂量到维持治疗炎性反应水平,再根据眼压情况选择抗青光眼的治疗,一般炎性反应期不作滤过手术。晶状体外伤后,皮质流入前房并膨胀分解成大量的晶状体皮质颗粒以及吞噬皮质的巨噬细胞,随房水流动堵塞小梁网引起眼压升高;眼外伤后或对晶状体蛋白过敏也均可引起眼内炎性反应。及时前房冲洗清除晶状体皮质,去除抗原物刺激和对小梁网的堵塞,有利于控制眼压。为了控制持续葡萄膜反应,可酌情使用糖皮质激素药物。如果发生虹膜周边前粘连、瞳孔膜闭等,眼压不能控制,需做进一步抗青光眼手术治疗。二、玻璃体切除或联合滤过手术的应用玻璃体切除或联合滤过手术在治疗外伤性青光眼能起到降低眼压和改善视力的双重疗效,适应范围: (1)大量的玻璃体积血:常导致增容性眼压升高或出现顽固性青光眼,还可以破坏玻璃体正常结构,造成玻璃体视网膜损害。手术切除玻璃体积血、恢复玻璃体透明度、阻断积血对视网膜的毒性损害,提高视力[ 3 ]以及减少细胞和细胞外碎屑对房角阻塞,降低眼压[ 4, 5 ] 。本文治疗5例,均降低眼压和改善视力。(2)粘连增殖型的患眼:由于眼球穿通伤造成瞳孔闭锁、虹膜广泛后粘连、晶状体膨胀,无晶状体眼的虹膜与玻璃体前膜广泛粘连等均形成瞳孔阻滞,继发眼压升高。采用玻璃体切除能解除眼外伤形成的这种复杂瞳孔阻滞、降低眼压,且通过切除瞳孔区机化膜和白内障等混浊的屈光间质、改善视力,单靠周边虹膜切除很难达到。本文用单纯玻璃体切除治疗23例粘连增殖型患眼, 18例眼压控制良好;但5例眼压仍高,可能与虹膜前粘连导致房角粘连关闭,又进行了滤过手术有关。如果术前估计前房角破坏严重,也可直接进行玻璃体切除联合滤。(3)晶状体脱位的患眼,晶状体摘除加前段玻璃体切除,术后眼压控制率较高,手术并发症相对较低[ 6 ] 。本文治疗10例患眼, 8例眼压恢复正常。三、滤过手术联合MMC对于晶状体半脱位的患者,药物治疗眼压无明显下降,可能同时存在房角挫伤。若上方房角内无玻璃体和无房角粘连,可行非穿透性小梁切除。晶状体半脱位时玻璃体前膜有可能破裂,玻璃体进入后房,若做穿透性小梁切除,玻璃体容易阻塞滤过内口,导致手术失败。本文行非穿透性小梁切除治疗2例患眼,眼压均控制。若玻璃体脱出到上方前房角,应在房角无玻璃体存在的部位行穿透性小梁切除,术中滤过内口有玻璃体应剪除,避免阻塞滤过道。严重房角挫伤型的患眼,需要行滤过手术联合MMC。外伤性房角后退是造成滤过手术失败的一个危险因素,对于难治的外伤性房角后退继发青光眼行小梁切除联合术中应用MMC能有效提高手术成功率[ 7, 8 ] 。笔者共行滤过手术联合丝裂霉素C治疗26例患眼,随访3～6个月, 4例眼压> 21 mm Hg,1例低眼压,余21例眼压被成功控制。 综上所述,外伤性青光眼是一种复杂的难治的青光眼类型,临床上所见的外伤性青光眼,常常是多种发病机制导致,表现错综复杂,因此,对于具体病例应当具体分析,并采取不同的针对性的治疗方法。 参 考 文 献1.张效房，杨进献，主编. 眼外伤学.第1版.郑州：河南医科大学出版社，1997. 298-3202.Panek WC,Holland GN,Lee DA,et al.Glaucoma in patients with uveitis.Br J Opthalmology,1990,74:223-2273.郭希让，郭浩轶，李蕴随，等. 挫伤性玻璃体积血的手术时机与效果. 中华眼科杂志，2003，39：419-4214.Abuel-Asrar AM, al-Obeidan SA.Pars plana vitrectomy in the management of ghost cell glaucoma.Int Ophthalmol 1995;19:121-1245.王卫群，金学民，陈美兰，等.玻璃体切除治疗外伤性青光眼. 眼外伤职业眼病杂志，1996，18：4-5 6.彭寿雄，周文炳. 外伤性晶状体脱位与青光眼临床分析.中华眼科杂志，1993，29：332-335 7.Mermoud A, Salmon JF, Barron A, et al. Surgical management of post-traumatic angle recession glaucoma.Ophthalmology 1993;100:634-6428.Manners T, Salmon JF, Barron A, et al.Trabeculectomy with mitomycin C in the treatment of post-traumatic angle recession glaucoma. Br J Ophthalmol 2001;85:159-163

本共识适用于全国各级具有资质的医疗单位所开展的飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术。

波前像差引导个体化角膜切削术的研究和临床应用 王卫群[摘要] 波前像差引导的个体化角膜切削术与常规的准分子激光切削术比较，术后视力同样安全、有效和预测性较好。眼的泪膜、瞳孔大小和调节等生理因素不断发生变化，这些因素变化影响像差测量准确性和可重复性。制作角膜瓣、激光切削深度和直径、术后角膜伤口愈合反应(基质重塑和上皮增生)和生物力学变化都会带来新的像差。准分子激光仪眼球跟踪和虹膜识别技术也是影响波前像差引导个体化疗效的因素。虽然波前像差引导的个体化切削术获得零像差和超级视力仍然是远离现实的，但它能降低部分高阶像差，提高视觉对比敏感度，至少对一部分患者有益。[关键词] 波前像差 ；准分子激光；个体化角膜切削术作者单位：450052 郑州大学第一附属医院眼科通信单位：王卫群，xiwang389@126.com 电话：13613811062自从美国食品药品管理局(FDA)批准波前像差引导的准分子激光角膜屈光手术（个体化切削术）在临床上应用后，仅仅几年时间已经广泛的应用于矫正人眼的视力。理论上常规的准分子激光角膜屈光手术只能治疗离焦和散光(即低阶像差)，而波前像差引导的个体化切削术同时能治疗低阶像差和部分高阶像差，可获得良好的视力和视觉质量。波前像差引导个体化切削术是否能够达到最佳视力或者比常规的准分子激光治疗有较大的优势，本文就有关的问题作一综述。一、波前像差引导的个体化切削术治疗结果 波前像差引导的个体化切削是指依据波前像差仪测量的眼球数据，建立数学模型，将像差转化为手术切削量，然后用准分子激光对角膜表面进行精细的亚微结构塑形，尽可能地消除人眼像差，以达到提高视觉质量的目的。目前，波前像差引导的个体化切削术以及与常规的准分子激光手术比较的临床研究报告较多，但是各种报告之间缺乏统一标准：如选择病人标准、矫正屈光度范围、随访时间、手术量的调整和视功能检查等，治疗结果不完全相同。总的来说，波前像差引导的个体化切削术与常规的准分子激光术比较，术后视力同样安全、有效和预测性较好。Kohnen等[1]报告用波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis, LASIK）治疗近视或近视散光（平均等值球镜为-5.22±2.07 D）51例。术后1年，83%眼的视力达到20/20或以上，98%眼的视力达到20/40或以上，术后平均等值球镜为-0.25±0.43 D，在±0.5D范围占77%，没有一只眼最佳矫正视力减退2行或以上。但术后球差显著地增加，特别是大瞳孔时。Bababeygy等[2]用波前像差引导的LASIK治疗高度近视44眼（-6.00D～-8.00D）和超高度近视45眼（>-8.00D），随访3～12个月，术后74%眼的屈光度在±0.5D内，94%眼在±1.0D内，所有眼的裸眼视力等于或大于20/40，轻度增加了球差和彗差。在术后12个月时，64%眼的裸眼视力等于或大于20/20（71%为高度近视，58%为超高度近视），没有一只眼最佳矫正视力减退2行或以上。Bahar等[3]报告波前像差引导的LASIK治疗316只低度至高度近视长期随访结果。术前低到中度近视眼（172眼），平均等值球镜为-4.91±1.38 D，高度近视眼（144眼）为-9.41±2.41D。术后3年，85%低中度近视和65%高度近视眼的屈光度在±0.5D，97%和80%眼在±1.0D，高度近视眼预测性相对较差。所有的眼在术后12个月时测量的球差比术前下降，大约10%高度近视眼有夜间眩光的症状，低中度近视没有症状，没有眼丧失最佳矫正视力。上述几项研究显示：波前像差引导的LASIK在治疗低、中和高度近视上均安全、有效和可预测性较好。Lee等[4]还观察到波前像差引导的LASIK比常规LASIK对比敏感度好，暗光下眩光以及病人抱怨较少。但是Kim等[5]观察到波前像差引导的LASIK比常规LASIK相比病人主观感受一样，在暗光下对比敏感度也没有差别。Mastropasqua等[6]前瞻性对比研究用波前像差引导的屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）和常规PRK治疗60只眼，术后裸眼视力、最佳矫正视力和等值球镜两组均无统计学差别，但波前像差组比常规治疗组术后高阶像差轻度增加。波前像差引导的角膜表面切削术比波前像差引导的LASIK能提供更有优势的视觉质量，如Oshika等报告波前像差引导的LASIK术后比波前像差引导的PRK术后7mm瞳孔时总像差显著增加。Lee等[7]报告波前像差引导的上皮下角膜激光磨镶术（laser epithelial keratomileusis,LASEK）与常规LASEK和常规LASIK相比在裸眼视力方面没有差别，但明显减少高阶像差。非球面切削理论依据是基于这样一个事实：即使成功地进行了近视的LASIK矫正术，仍然会产生球差而导致对比敏感度的降低，并损害夜间视觉质量。有研究显示：波前像差引导的LASIK与非球面切削LASIK在视力和可预测性方面都非常有效，但波前像差引导的LASIK更能减少术后高阶像差。Padmanabhen等[8]进行双眼对比研究，显示波前像差组对比敏感度得到高度改善，非球面切削组则下降。目前认为波前像差引导个体化切削使用虹膜识别技术非常重要，因为眼球转动时高阶像差会发生改变。当眼球旋转和点扩散函数外延时会产生残余波前像差，使视力模糊。Zhang等[9]报告211眼被分为两组，使用虹膜识别技术波前像差引导LASIK治疗94眼，常规LASIK治疗117眼，术后3月，使用虹膜识别技术波前像差引导LASIK组裸眼视力和等值球镜明显优于常规LASIK组，高阶像差(特别是球差和彗差)低于常规LASIK组，对比敏感度比常规LASIK组明显提高。但Tantayakom等[10]报告使用波前像差引导LASIK治疗112眼，其中使用虹膜识别技术治疗56眼，没有使用治疗56眼，随访3个月，有虹膜识别组73%眼与无虹膜识别组61%眼裸眼视力等于或大于20/20，100%与93%最佳矫正视力和术前相同或提高1～2行，96%与93%残余的等值球镜在±0.5D之间，所有眼均在±1.0D之间，各项指标两组之间均无统计学上的差异。作者认为两组患眼视力出现相同结果，可能与无虹膜识别眼术前在裂隙灯下作角膜上标志，术中调整头位，已经校正眼球旋转有关。除了比较波前像差引导个体化切削与常规手术治疗差别外，还有作者对不同型号准分子治疗仪的治疗效果进行研究，结果没有差别。围绕这项研究存在争议的是：选择病人标准和治疗的参数不统一；不同波前相差仪适应于不同型号的准分子激光仪，从而测量出的高阶像差就可能存在差异。Moshirfer等[11]用LADAR和VISX S4准分子激光仪进行波前像差引导LASIK对比研究，都显示出比较好的安全性、有效性和预测性。Dougherty等[12]用Nidek准分子治疗仪常规LASIK治疗近视及近视散光与VISX和Alcon准分子激光仪波前像差引导的LASIK治疗比较，术后Nidek组平均等值球镜为-0.12±0.31D（范围为-1.50D～0.75 D），Alcon组为-0.06±0.26D（范围为-0.75D～0.75 D），VISX组-0.13±0.39D（范围为-0.75D～0.75 D）；Nidek组89%眼、VISX组88%眼、Alcon组92%眼预期矫正度数误差在±0.5 D范围内；Nidek组和VISX组没有一只眼最佳矫正视力低于2行或以上，但Alcon组只有3%的发生率。经统计学分析三组治疗在安全性、有效性和可预测性方面均无统计学差别。二、 影响波前像差引导个体化切削术的生理因素眼的泪膜、瞳孔大小和调节不断发生变化，这些因素变化都能影响像差测量的准确性和可重复性，从而进一步影响波前像差引导个体化切削术的疗效[12-15]。泪膜是空气和眼球交界面的屈光界面，泪膜质和量的变化以及眼表结构异常均会影响眼高阶像差的改变，特别是干眼症的患眼，从而影响个体化切削的疗效。因此对于术前存在着眼表异常的患眼，应先进行治疗，避免术后降低视觉质量。瞳孔大小根据光亮不同自主进行调节，如在暗光处瞳孔变大，高阶像差增大，成像质量下降。像差值主要取决于瞳孔大小，当瞳孔最大时，测量的像差值也最大。此外，瞳孔往往随着年龄增大而变小。高阶像差的类型取决于眼的晶状体调节状态，像差随着与年龄相关的调节变化而变化。如年轻人与40岁人相比随着调节增加，球差从正值变为负值。角膜和晶状体产生像差是相互补偿的，随着年龄增加这种补偿逐渐减少，会引起像差改变，特别是球差和彗差。因此，年轻人的波前像差引导个体化切削术的理想效果随着年龄增大而逐渐减弱。三、准分子激光手术对波前像差引导个体化切削术的影响1. 制作角膜瓣的影响LASIK比PRK术后高阶像差明显增加，这说明制作角膜瓣可以增加术后高阶像差，但并不是明显影响术后视力。Port等[17]等对17例近视进行LASIK，一眼用Hansotome机械板层刀制作角膜瓣后直接进行激光治疗，另一眼只制作角膜瓣但不进行激光治疗，没有制作角膜瓣眼术后2月高阶像差比术前大约增加30%，像差分布没有系统改变。机械板层刀制作不同厚度的角膜瓣术后高阶像差是没有差异的。Cheng等[18]报道对28例患者左右眼分别用Moria M2机械板层刀130和110刀头制作角膜瓣进行LASIK，角膜瓣平均厚度分别为155±13μm和112±11μm，两组术后高阶像差是没有统计学上差异。Hosny等[19]报道分别用Moria M2机械板层刀130和90刀头制作角膜瓣进行LASIK，术后两组6月总高阶像差、球差和彗差的均方根值均无差异。飞秒激光制作角膜瓣进行波前像差引导个体化术是否能改善治疗效果，仍存在争议。理论上飞秒激光制作的角膜瓣更为均匀光滑和准确性更高，可以减少角膜瓣层间生物力学反应，然而它引起地角膜基质床不规则皱褶限制了波前像差引导个体化手术的有效性。Durrie等[20]一眼用机械板层刀，另一眼用飞秒激光制作角膜瓣进行波前像差引导个体化切削术前瞻性对比研究，术后3月飞秒激光组裸眼视力轻微提高，平均等值球镜和散光度相对较低，但是裸眼视力的差别是由于散光度的不同，并不是因为高阶像差差异引起地，并不能证实飞秒激光制作角膜瓣进行的波前像差引导LASIK可以减少高阶像差。Patel等[21]报告飞秒激光制作角膜瓣比机械板层刀早期会引起更多的后散射，两组视觉质量也没有差异。但有作者认为飞秒激光和机械板层刀都能增加术后低阶高阶像差，特别是彗差和球差，但机械板层刀诱导高阶像差更明显[22]。2. 激光切削的影响制作角膜瓣诱导高阶像差比激光切削要小的多，角膜切削深度和直径与术后诱导高阶像差有关。波前像差引导个体化切削术的有效性和预测性还取决于激光切削的准确性、精确度和发射激光的速度。因此，准分子激光治疗系统比较重要，它决定激光脉冲、激光束的形状和大小、切削的有效性、激光扫描的速度和方式，以及眼球跟踪和虹膜识别系统。波前像差和非球面引导个体化切削术通过补偿角膜周边切削而减少诱导球差。最近眼球跟踪和虹膜识别技术被认为是保证个体化切削术的一个重要因素，瞳孔中心移位和眼球生理性旋转，都能导致治疗时激光切削中心对位偏差，造成屈光度不能完全矫正和术后没有达到最佳矫正视力，以及存在像差不能完全矫正和产生新的像差。由坐位检查到仰卧位手术眼球会发生生理性旋转，这是由于人的前庭系统和眼球隐形旋转暴露所致。大部分作者通过拥有虹膜识别系统的准分子治疗仪测量手术眼球旋转度数平均为2～3°。Tantayakom 等[10]测量56只眼平均旋转2.89±2.18°（0.2°～8.7°），18%眼旋转在5.0～8.7之间。Kim等[23]测量140只眼平均旋转2.59±1.91°，右眼旋转2.67±2.00°，左眼旋转2.51±1.98°，23眼（13.0%）旋转超过5°，76眼（54.0%）为外旋。Park等[24]测量183只眼，83只眼内旋2.58±1.56°，100只眼外旋2.94±1.87°，100只眼（63%）旋转超过2°，21只眼（11.5%）旋转超过5°。术前波前像差检查多在暗光下进行，手术时照明较强，瞳孔缩小会引起瞳孔移位。Park等[24]术前用波前像差测量瞳孔与手术中通过虹膜识别测量瞳孔移位范围为0.03～0.71 mm,88.5%瞳孔移位超过0.2 mm；平均水平方向瞳孔移位0.26±0.16mm，垂直方向0.20±0.16 mm，矢量方向0.37±0.13 mm。Chernyak等[25]研究认为瞳孔移位超过0.02～0.10mm和散光的眼眼球旋转超过5°，导致治疗时激光切削中心对位偏差，能显著增加高阶像差。理论计算波前像差引导个体化切削术过程中瞳孔移位比眼球旋转更容易引起高阶像差残留[26，27]。3. 角膜伤口愈合反应的影响除了制作角膜瓣和激光切削以外，角膜伤口愈合反应(基质重塑和上皮增生)和生物力学变化也是影响波前像差引导个体化切削术疗效的因素。手术时激光切断角膜中央胶原纤维层，减少周边角膜组织张力，术后角膜中央趋于变平，周边基质扩张，即角膜基质切削后组织发生重塑，切削区和非切削区角膜形状均发生改变，因此手术切削掉组织多少并不是决定术后视力的唯一因素。准分子激光术后伤口愈合过程中生物力学反应和基质重塑，限制了个体化角膜的细微雕刻。另外，不同年龄、角膜厚度、角膜含水量和角膜胶原特征在伤口愈合生物力学反应中均起重要作用。准分子激光是以微米为单位细微雕刻角膜，而角膜伤口愈合反应趋于平滑基质伤口，两个作用结果引起的潜在改变，影响个体化切削术消除高阶像差的目的。准分子激光微米级切削在体积和深度上远小于单个角膜上皮细胞，因此在切削区甚至单个上皮细胞就可能影响个体化切削术的治疗效果。角膜基质成纤维细胞增生和细胞外基质的沉积造成角膜基质浑浊也会轻微影响个体化切削术的治疗效果[13,14]。四．波前像差引导个体化切削术的潜在优势理论上波前像差仪比综合验光仪和检影镜在评定眼的光学性质方面有更好的优势，它能测量除了球镜和柱镜以外其它的参数，这些参数可以更加精细地评估全眼的光学性质和视觉症状。虽然有人认为某些情况下视觉症状是和特定高阶像差相关联的，但是高阶像差和视觉功能的关系非常复杂，尚未被完全阐明。波前像差仪提供了一个准确测绘人眼的视光学系统的工具，波前像差引导的个体化切削术目的是减少角膜屈光手术后眼的像差，但是，目前关于个体化切削术和常规手术疗效的报道显示：波前像差引导的个体化切削术的优势并没有在视力测试中得到证实。高阶像差随着瞳孔直径增大而增加已得到充分的证实，周边区域的像差可能降低视觉质量，尤其是在暗光低照明度下对比敏感度会受到影响。波前像差引导个体化切削术矫正高阶像差得到的理想疗效，可能会在暗适应状态下或者夜间驾车行驶时达到最佳，尤其是那些瞳孔大的患者。Yamane等[28]研究常规LASIK治疗近视术后一个月，高阶像差的总量和视觉对比敏感度成反比关系。在这项研究中，屈光度矫正的越多，高价像差增加的越多，视觉对比敏感度下降的越多，但是还不清楚这种关系在视力稳定后是否长期存在。邱平等[29]的研究在术后对比敏感度和主观评估上，波前像差引导的LASIK优于传统的LASIK组，这种优势主要与前者大幅度地降低了术后离焦和球差有关，垂直彗差可部分中和它们对视觉质量的影响。但是Pop等[30]的研究表明术后的波前像差和视觉对比敏感度没有相关性。尽管如此，如果波前像差引导的个体化切削术比常规切削术能够减少高阶像差，那么视觉对比敏感度有希望下降的更少一些。最近的研究表明高阶像差对视觉功能并不都是害的，有一些超视力眼存在一定量的高阶像差。如张丰菊等[31]研究表明波前像差引导的LASIK治疗近视散光眼保留负向垂直彗差,消除正向垂直彗差,有利于合理节省角膜组织,避免不必要的角膜损失，有目的地提高视觉质量。因此，波前像差引导的个体化切削术通过产生更小的高阶像差来降低夜间视觉问题的风险，仍缺少令人信服的数据。正常人的眼睛角膜并非是典型的球面，而是横椭圆形（中央区陡峭，周边部平坦）。不管是波前像差引导或者是常规激光手术治疗后，或多或少的都会改变角膜的轮廓，从而诱导像差的均方根值增加，特别是球差。一些研究表明个体化切削比常规切削产生更少的像差，但是二者通常都增加了中央的非球面性和总的高阶像差。理论上，一方面，矫正光学像差至少可以通过调节神经细胞传导和降低相位误差来提高视网膜成像的对比度和空间分辨率；另一方面，当角膜屈光手术减少球差同时，可以诱导其它高阶像差产生，这也限制了个体化切削的治疗优势。尽管还没有确凿的证据证明波前像差引导的个体化切削术比常规切削术相比能获得更好的视力。但是，很明显波前像差引导的个体化切削术和常规切削术诱导产生的像差，可能与提高视觉质量联系在一起。因此，即使二者诱导产生的像差差别不是很大，但是波前像差引导的个体化切削术至少对一些患者有好处，比如那些瞳孔较大在暗光下眩光的患者。综上所述，目前有多家波前像差引导的个体化切削术操作系统在临床上使用，虽然医生对这种激光治疗方法达到最好的效果充满激烈的期望，但是有些缺陷依然存在，对于大多数患者来说获得零像差和超级视力仍然是远离现实的。波前像差引导的个体化切削术是基于患者本人特定的像差，因此这种手术方式治疗效果是可以预测的。它和常规的切削术一样受到一些因素的影响，诸如角膜伤口愈合的不确定性和生物力学作用，对于一个患者实施个体化切削术治疗并不保证达到特定的疗效。随着波前像差技术的改进和屈光手术医生对这种操作系统越来越熟悉，对于大多数患者都能取得非常好的视觉效果。参考文献[1] Kohnen T, Buhren J, Kuhne C, Mirshahi A. Wavefrontguided LASIK with the Zyoptix 3.1 system for the correction of myopia and compound myopic astigmatism with 1-year follow-up: clinical outcome and change in higher order aberrations. Ophthalmology, 2004,111:2175–2185[2] Bababeygy SR, Zoumalan CI, Manche EE. Visual outcomes of wavefront-guided laser in situ keratomileusis in eyes with moderate or high myopia and compound myopic astigmatism. J Cataract Refract Surg, 2008,34:21–27[3] Bahar I, Levinger S, Kremer I. Wavefront-guided LASIK for myopia with the Technolas 217z: results at 3 years. J Refract Surg,2007,23:586–591[4]Lee HK, Choe CM, Ma KT, et al. Measurement of contrast sensitivity and glare under mesopic and photopic conditions following wavefront-guided and conventional LASIK surgery. J Refract Surg, 2006,22:647–655[5] Kim TI, Yang SJ, Tchah H. Bilateral comparison of wavefrontguided versus conventional laser in situ keratomileusis with Bausch and Lomb Zyoptix. J Refract Surg ,2004,20:432–438[6]Mastropasqua L, Nubile M, Ciancaglini M, et al.Prospective randomized comparison of wavefront-guided and conventional photorefractive keratectomy for myopia with the meditec MEL 70 laser. J Refract Surg,2004,20:422–431[7] Lee MJ, Lee SM, Lee HJ, et al. The changes of posterior corneal surface and high-order aberrations after refractive surgery in moderate myopia. Korean Jo of Ophthalmol .2007,21:131–136[8] Padmanabhan P, Mrochen M, Basuthkar S, Wavefront-guided versus wavefront-optimized laser in situ keratomileusis: contralateral comparative study. J Cataract Refract Surg,2008,34:389–397[9]ZHANG Jing, ZHOU Yue-hua, WANG Ning-li, et al. Comparison of visual performance between conventional LASIK and wavefront-guided LASIK with iris-registration. Chin Med J,2008,121:137-142[10] Tantayakom T, Lim JN, Purcell TL,et al.Visual outcomes after wavefront-guided laser in situ keratomileusis with and without iris registration. J Cataract Refract Surg, 2008,34:1532–1537[11]Moshirfar M, Espandar L, Meyer JJ, et al. Prospective randomized trial of wavefront-guided laser in situ keratomileusis with the CustomCornea and CustomVue laser systems. J Cataract Refract Surg, 2007,33:1727–1733[12]Dougherty PJ, Bains HS. A retrospective comparison of LASIK outcomes for myopia and myopic astigmatism with conventional NIDEK versus wavefront-guided VISX and Alcon platforms.J Refract Surg. 2008,24:891-896[13]Netto MV, Dupps W Jr, Wilson SE. Wavefront-guided ablation: evidence for efficacy compared to traditional ablation. Am J Ophthalmol.2006,141:360-368[14]Kim A, Chuck RS. Wavefront-guided customized corneal ablation. Curr Opin Ophthalmol. 2008,19:314-320[15]Koh S, Maeda N. Wavefront sensing and the dynamics of tear film. Cornea, 2007, 26:41–45[16]Koh S, Maeda N, Hirohara Y, et al. Serial measurements of higher-order aberrations after blinking in patients with dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2008, 49:133–138.[17] Porter J, MacRae S, Yoon G, et al. Separate effects of corneal flap on optical incision and laser ablation on the eye's wave aberration. Am J Ophthalmol,2003,136:327–337[18] Hosny M, Awadalla MA. Comparison of higher-order aberrations after LASIK using disposable microkeratome 130 and 90 micron heads. Eur J Ophthalmol, 2008 ,18:332-337[19] Cheng ZY, He JC, Zhou XT, Chu RY. Effect of flap thickness on higher order wavefront aberrations induced by LASIK: a bilateral study. J Refract Surg, 2008,24:524-529[20] Durrie DS, Kezerian GM. Femtosecond versus mechanical microkeratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg,2005,31:120 –126[21] Patel SV, Maguire LJ, McLaren JW, et al. Femtosecond laser versus mechanical microkeratome for LASIK: a randomized controlled study. Ophthalmology,2007, 114:1482-1490[22] Buzzonetti L, Petrocelli G, Valente P, et al. Comparison of corneal aberration changes after laser in situ keratomileusis performed with mechanical microkeratome and IntraLase femtosecond laser: 1 year follow-up. Cornea, 2008,27:174–179[23] Kim H, Joo CK. Ocular cyclotorsion according to body position and flap creation before laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg,2008,34:557-561[24]Park SH, Kim M, Joo CK. Measurement of pupil centroid shift and cyclotorsional displacement using iris registration. Ophthalmologica,2009,223:166-171[25] Chernyak DA. From wavefront device to laser: an alignment method for complete registration of the ablation to the cornea. J Refract Surg,2005, 23:463–468[26] Arba-Mosquera S, Merayo-Lloves J, de Ortueta D. Clinical effects of pure cyclotorsional errors during refractive surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci,2008, 49:4828-4836[27] Wang L, Koch DD. Residual higher-order aberrations caused by clinically measured cyclotorsional misalignment or decentration during wavefront-guided excimer laser corneal ablation. J Cataract Refract Surg,2008,34:2057-2062[28] Yamane N, Miyata K, Samejima T, et al. Ocular higher-order aberrations and contrast sensitivity after conventional laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci ,2004,45:3986–3990[29] 邱平，王铮 ，杨斌，等.波阵面引导与常规准分子激光原位角膜磨镶术后对比敏感度和主观感觉的比较.中华眼科杂志,2007,43:329-335[30] Pop M, Payette Y. Correlation of wavefront data and corneal asphericity with contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis for myopia. J Refract Surg ,2004,20:678 –684.[31] 张丰菊，祁媛媛，于芳蕾，等. 保留和去除负相垂直彗差行个体化准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视散光的对比研究. 中华眼科杂志,2008,44：217-222（本文发表在〖国际眼科纵览〗2009年10期）